羅云昭 李杰 張超

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院乳腺外科（北京 100020）

血性乳頭溢液是常見病理性乳頭溢液性狀之一，出現(xiàn)惡性病變的概率約20% ～ 30%，故需加強早期篩查、診斷［1-2］。既往臨床多采用溢液涂片細胞學檢查、乳腺超聲、磁共振等方法檢查，但特異性低，無法直觀反映病情，影響惡性病變診斷率［3］。乳管鏡影像系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、可直視等特點，能準確檢出乳管內病變，提升乳腺癌早期檢出率，但較難準確檢測3 級以下乳管病變、出血等情況［4］。循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell， CTC）是由實體瘤或轉移灶釋放至外周血循環(huán)的腫瘤細胞，具有“液體活檢”作用，在乳腺癌早期診斷、療效評估及預后判定中有重要作用，但敏感度較低［5-6］。目前，臨床就CTC 聯(lián)合乳管鏡在血性乳頭溢液患者惡性病變診斷中應用效果尚未明確。基于此，本研究擬初步探討聯(lián)用CTC、乳管鏡檢查對血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年9月至2023年6月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院收治的120例以病理性血性乳頭溢液為首發(fā)癥狀患者的臨床資料，均為女性。納入標準：（1）連續(xù)2個月及以上乳頭血性溢液，無乳房外傷史；（2）乳管鏡下可見乳管內占位，或乳管鏡考慮為乳管炎、乳管擴張的患者要求手術者；（3）CTC 值、臨床資料、乳管鏡圖像資料及術后病理資料明確且完整。排除標準：（1）生理性乳頭溢液，包括妊娠期、哺乳期、應用鎮(zhèn)靜劑或避孕藥等造成的乳頭溢液；（2）除乳腺外其他因素所致病理性溢液，如間腦病變、腦垂體病變等；（3）黃色漿液性、透明清亮等除血性以外其他性狀的病理性溢液；（4）患有其他惡性腫瘤；（5）無法耐受手術者。120例患者年齡31 ～ 62歲，平均（46.14 ±6.93）歲；未絕經87例，絕經33例；病程2 ～ 36個月；溢液情況：單孔溢液98 例，多孔溢液22 例。病理結果顯示，乳腺導管內良性病變88例（占73.33%），其中80 例為乳管內乳頭狀瘤，6 例為乳管炎，2 例為乳腺腺??；惡性病變32 例（占26.67%），其中26 例為導管原位癌，3 例為導管原位癌伴微浸潤，3 例為浸潤性導管癌。具體臨床資料及組間比較見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 病理良性組與惡性組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between pathological benign group and malignant group

1.2 方法

1.2.1 外周血CTC 檢測所有患者均在乳管鏡檢查當日抽取5 mL 清晨空腹靜脈血，采用免疫磁珠陰性富集法及免疫熒光原位雜交技術（fluorescence in situ hybridization， FISH）檢測CTC，嚴格按照試劑盒使用說明書取3.2 mL 靜脈血進行操作。CTC 判定標準［7］：（1）光鏡下顯示存在長徑＞ 10 μm的橢圓形、圓形或長形細胞，細胞核完整；（2）CEP8/17 雙探針檢測細胞核內任一顏色FISH 信號點超過2 個，CD45 陰性。

1.2.2 乳管鏡影像系統(tǒng)檢查所有患者均行乳管鏡檢查，所用儀器為FVY-780型超細纖維乳管內視鏡系統(tǒng)（北京博萊德光電技術開發(fā)有限公司），指導患者取坐位，露出患側乳房，常規(guī)消毒鋪巾。采用平頭針頭插入溢液乳管，緩慢注入2 ～ 4 mL 含1%丁卡因的0.9%氯化鈉溶液。采用淚道探針擴張溢液乳管。經乳管插入纖維乳管鏡。經乳管鏡緩慢注入空氣或生理鹽水進一步擴張溢液乳管，維持一定壓力，尋腔進鏡。觀察溢液乳管管壁變化、有無局部隆起、毛細血管擴張與否、管腔狹窄與否等。若顯示存在乳管內新生物，拍攝圖像并明確病灶位置、形態(tài)、大小、與乳頭距離及病變后方乳管變化等。完成檢查后，輕柔擠壓乳房使乳管內空氣或生理鹽水排出，酒精消毒乳頭，無菌紗布覆蓋。

由2 名高年資乳腺外科醫(yī)師共同進行檢查，并審核報告。隆起性病變按蒔田分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［8］：Ⅰa 型為單一局限性良性瘤體；Ⅰb 型為單一阻塞性良性瘤體；Ⅱ型為2 個或2 個以上隆起性病變，良性為主。Ⅲ型隆起較平坦，病變沿乳腺導管縱向伸展，基底部寬，管壁僵硬。其中無隆起性病變、蒔田Ⅰ和Ⅱ型考慮為良性病變（陰性），蒔田Ⅲ型考慮為惡性病變（陽性）。

1.2.3 病理學檢查所有患者均行手術治療。由2 名高年資病理科醫(yī)師參照WHO 乳腺病理分級［9］做出病理診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析以SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析。對于計量資料，先使用Kolmogorov-Smirnov 法和Shapiro-Wilk 法作正態(tài)性檢驗。若數(shù)據正態(tài)分布且方差齊以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。若數(shù)據非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗Mann-WhitneyUtest 進行兩兩比較。對于計數(shù)資料，以例（%）表示，組間比較采用Pearonχ2檢驗。創(chuàng)建受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析CTC 對血性乳頭溢液患者惡性病變診斷的最佳截斷值。CTC 與乳管鏡影像系統(tǒng)聯(lián)合檢測采用并聯(lián)試驗，兩者任一項結果為陽性即為聯(lián)合檢測陽性，兩結果均為陰性判定為聯(lián)合檢測陰性。診斷效能采用敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值判定。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CTC檢測結果病理良性病變組CTC計數(shù)為0（0，1）個/3.2 mL，低于病理惡性病變組的1（0.5，2.5）個/3.2 mL，差異有統(tǒng)計學意義（Z= -4.683，P＜ 0.001）。ROC曲線下面積為0.756，95%CI（0.645，0.866）。CTC 計數(shù)診斷血性乳頭溢液患者惡性病變的最佳截斷值為1.5 個/3.2 mL。故取CTC 計數(shù)≥ 2 個/3.2mL 作為惡性病變標準，結果顯示CTC 檢出良性病變103 例，惡性病變17 例。見圖1。

圖1 CTC 計數(shù)診斷血性乳頭溢液患者惡性病變的ROC曲線圖Fig.1 ROC curve of CTC count in diagnosis of malignant lesions in patients with bloody nipple discharge

2.2 乳管鏡影像系統(tǒng)檢查結果120 例患者均順利完成乳管鏡檢查，未出現(xiàn)嚴重疼痛、感染、出血及皮下氣腫等并發(fā)癥。檢測結果為：無隆起性病變8 例，Ⅰa 型7 例，Ⅰb 型35 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型43 例，總計良性病變77 例，惡性病變43 例。

2.3 CTC、乳管鏡影像系統(tǒng)檢查對血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效能以病理結果為金標準，將樣本分為病理良性組與病理惡性組。惡性組的CTC、乳管鏡及聯(lián)合檢測陽性率均高于良性組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。在惡性組中，聯(lián)合檢測陽性率最高，與單獨CTC、乳管鏡陽性率相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。見表2。CTC、乳管鏡及聯(lián)合檢測對血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值見表3。

表2 單獨和聯(lián)合檢測在病理良性組與惡性組間陽性率的比較Tab.2 Comparison of the positive rate of single and combined detection between pathological benign group and malignant group例（%）

表3 單獨與聯(lián)合檢測對血性乳頭溢液患者惡變的診斷效能比較Tab.3 Comparison of diagnostic efficacy of single and combined detection in malignant transformation of patients with bloody nipple discharge%

3 討論

血性乳頭溢液多為乳管內微小病變所致，這些病變較小，難以經觸診發(fā)現(xiàn)異常，且乳腺癌發(fā)生風險較高［10］。因此，加強血性乳頭溢液患者早期檢查，及早發(fā)現(xiàn)導管內惡性病變，以盡早確診、治療，具有重要意義。

CTC 是實體瘤或轉移灶內腫瘤細胞進入外周血循環(huán)后形成的微小癌栓，具有較高活力及轉移潛能，被美國（HARRIS）相關指南［11-12］列為新的腫瘤標志物。中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識［13］也建議對乳腺癌患者進行CTC、腫瘤標志物檢測。有學者［14］提出，CTC 可能在實體瘤病灶形成前便進入脈管系統(tǒng)，能較臨床癥狀及傳統(tǒng)影像學檢查更早發(fā)現(xiàn)。報道［15-16］也發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)病早期，CTC便可釋放入血，并進行全身播散。還有研究［17］發(fā)現(xiàn)，相較于影像學進展且CTC 高水平的乳腺癌患者，影像學進展且CTC 低水平的患者中位總生存期更長，認為檢測CTC 水平對乳腺癌的診斷敏感性較傳統(tǒng)影像學檢查更高。研究［18-19］還認為，乳腺癌患者CTC 水平與其臨床分期、遠處轉移密切相關，利于病情評估及預后判定。本研究發(fā)現(xiàn)，血性乳頭溢液患者惡性病變組CTC 計數(shù)較良性病變組高（P＜ 0.001）；根據CTC診斷血性乳頭溢液患者惡性病變的ROC 曲線，以CTC 計數(shù)≥2 個/3.2 mL 作為最佳截斷值，結果顯示對惡性病變的診斷效能較高，尤其是較高的特異度97.73%，這提示外周血CTC 檢測在血性乳頭溢液患者良惡性病變診斷鑒別中有重要價值。本研究中病理惡性患者大多數(shù)為導管原位癌（26/32），3 例為明確的浸潤性導管癌，3 例為原位癌伴微小浸潤。而這32 例患者中，有15 例患者的CTC 值≥ 2 個。提示CTC 在極早期乳腺癌就已經顯示了檢測效能。

相較于超聲、鉬靶等常規(guī)影像學檢查，乳管鏡對乳管內病變診斷敏感性顯著提升［20-21］。楊舒涵等［22］研究發(fā)現(xiàn)，乳管鏡對乳頭溢液患者惡性病變診斷敏感度較高，達90.3%，優(yōu)于超聲的61.3%、鉬靶檢查的48.4%。國外還有研究［23］發(fā)現(xiàn)，乳腺導管內占位性病變所致乳頭溢液中，乳管鏡檢查敏感度超過90%。本研究中，乳管鏡對血性乳頭溢液的惡性病變診斷敏感度為84.38%，與前述研究結果相符，這提示乳管鏡在檢測乳管內腫物中有一定優(yōu)勢，本研究結果乳管鏡敏感度（84.38%）優(yōu)于CTC（46.88%）。乳管鏡下對乳管內隆起性病變的直視觀察，可以明確看到病變形態(tài)和乳管壁情況，在判斷良惡性有很大輔助作用。但是，對于狹窄乳管、無法進鏡的某些細小末端乳管，乳管鏡還是會存在一定的漏診情況［24-25］。

本研究還分析了CTC 聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)對血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效能，結果顯示聯(lián)合檢測時診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.88%、81.82%、85.83%、65.96%、98.63%，其優(yōu)秀的敏感度大大降低了血性乳頭溢液患者早期惡變的漏診率，其準確率和陰性預測值也高于各項單獨檢測。因此，臨床實踐中，應加強血性乳頭溢液患者外周血CTC 聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)檢查，配合其他檢查方法進行綜合評估，以指導惡性病變早期篩查診斷，便于盡早進行治療，改善患者預后。

綜上所述，本研究結果初步證實，CTC 聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)檢查對血性乳頭溢液患者惡性病變的具有較高診斷效能，存在一定臨床應用價值。此外，本研究尚存在一定局限性，由于納入樣本量少，樣本來源有限，屬于回顧性研究，存在一定選擇偏倚，故研究結論能否協(xié)助臨床醫(yī)師提升惡性病變診斷率，仍需今后進行大樣本、前瞻性研究進一步驗證。

【Author contributions】LUO Yunzhao designed the study and reviewed the article. LI Jie performed the experiments. ZHANG Chao revised the article. All authors read and approved the final manuscript as sub-mitted.