韓慧 徐平 宋衛(wèi)東

北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（廣東深圳 518000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)常見慢性疾病類型之一，多因有毒氣體或顆粒誘發(fā)氣道和（或）肺泡異常而發(fā)病，并以持續(xù)氣流受限為主要表現(xiàn)［1-2］。而COPD 急性加重患者因呼吸癥狀急性惡化，往往需要給予更為積極治療［3］；有報道提示，COPD 患者每年急性加重發(fā)生次數(shù)從1 ～4 次不等，而急性加重頻繁發(fā)生特別是短時間內(nèi)發(fā)生可導(dǎo)致病情進(jìn)展加快，嚴(yán)重影響日常生活工作質(zhì)量［4］。目前有關(guān)COPD急性加重發(fā)生風(fēng)險報道較多，包括疾病情況、肺功能及實(shí)驗室指標(biāo)在內(nèi)多種因素均可能與其有關(guān)［5］；但對于高齡COPD 患者近期急性加重與哪些因素有關(guān)尚不明確，亦缺乏針對性預(yù)測模型報道?；谝陨献C據(jù)，本次研究回顧性分析2018 年1 月至2022 年6 月于我院診治高齡COPD 穩(wěn)定期患者共654 例臨床資料，根據(jù)隨訪6 個月內(nèi)是否出現(xiàn)急性加重分組，探討高齡COPD穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素并構(gòu)建預(yù)測模型，旨在為早期識別短期內(nèi)急性加重危險人群及制定更為積極防治方案提供更多借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）年齡≥ 75 歲；（3）完成6 個月以上隨訪；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）言語或聽力功能障礙；（2）重度認(rèn)知功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并其他嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；（5）拒絕配合治療、檢查或隨訪。最終納入2018 年1 月至2022 年6 月于我院診治高齡COPD 穩(wěn)定期患者共654 例，根據(jù)隨訪6個月內(nèi)是否出現(xiàn)急性加重分為加重組（134例）和未加重組（520 例）。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2016-158）。

1.2 研究方法登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、合并癥、受教育水平、肺功能分級、肺功能指標(biāo)、近1 年急性加重次數(shù)、近1 年急性加重持續(xù)時間、COPD 病程、mMRC 評分及CAT 評分。體質(zhì)量指數(shù)計算公式為體質(zhì)量/身高2；吸煙判定標(biāo)準(zhǔn)為每天吸煙20 支及以上，超過5 年［7］。肺功能指標(biāo)包括FEV1 和FVC，采用安科FGC-A+型全自動肺功能檢測儀。運(yùn)動耐力評估采用6 min 步行試驗；呼吸困難程度評估采用mMRC 量表，分值0 ～ 4 分，分值越高提示呼吸困難程度越嚴(yán)重；COPD 病情嚴(yán)重程度評估采用CAT 量表，共8 個問題，每個問題分值0 ～ 5 分，分值越高提示病情越嚴(yán)重［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)；計量資料比較采用t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗法，以%表示；多因素分析采用logistic 回歸模型；并根據(jù)自變量偏回歸系數(shù)構(gòu)建模型方程式；描繪ROC 曲線評估模型預(yù)測效能；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)量指數(shù)、COPD 病程、FEV1、FVC、近1 年急性加重次數(shù)及持續(xù)時間均可能與高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重發(fā)生有關(guān)（P＜ 0.05），見表1。

表1 高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素單因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors for acute exacerbation in elderly COPD patients in stable stage±s

表1 高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素單因素分析Tab.1 Univariate analysis of risk factors for acute exacerbation in elderly COPD patients in stable stage±s

指標(biāo)男性（例）年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）吸煙（例）合并癥（例）受教育水平（例）初中及以下高中及以上肺功能分級（例）Ⅰ～Ⅱ級Ⅲ～Ⅳ級FEV1（L）FVC（L）近1年急性加重次數(shù)（次）近1年急性加重持續(xù)時間（d）COPD病程（年）6 min步行試驗（m）mMRC評分（分）CAT評分（分）加重組（n = 134）55 80.69 ± 4.16 21.58 ± 3.20 70 38未加重組（n = 520）160 80.12 ± 3.84 23.51 ± 3.46 301 102 P值0.00 0.40 0.03 0.31 0.58 0.26 80 54 362 158 0.44 51 83 1.07 ± 0.36 1.81 ± 0.55 2.48 ± 0.75 11.92 ± 2.85 15.11 ± 2.44 344.54 ± 65.96 1.71 ± 0.55 10.72 ± 1.20 217 303 1.35 ± 0.47 2.65 ± 0.71 1.01 ± 0.48 5.87 ± 1.40 12.70 ± 2.27 360.62 ± 71.04 1.65 ± 0.59 11.15 ± 1.25 0.01 0.03 0.00 0.00 0.01 0.58 0.65 0.35

2.2 高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素多因素分析Logistic 回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)量指數(shù)、FEV1、FVC、近1 年急性加重次數(shù)及持續(xù)時間均是高齡COPD穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05）；見表2。

表2 高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素多因素分析Tab. 2 Multi-factor analysis of risk factors of acute exacerbation in elderly COPD patients in stable stage

2.3 高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建及臨床效能分析將多因素分析所證實(shí)的高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險影響因素納入logistic 回歸模型，并根據(jù)自變量偏回歸系數(shù)構(gòu)建模型方程式：近期急性加重風(fēng)險［Logit（p/1-p）］= -2.981 +0.642×性別-0.517×體質(zhì)量指數(shù)+0.316×近1 年急性加重次數(shù)+0.028×近1 年急性加重持續(xù)時間-0.621×FEV1；ROC 曲線分析結(jié)果顯示，上述模型用于高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險預(yù)測曲線下面積為0.84（95%CI：0.79 ～ 0.92），最佳cut-off 值為0.23，靈敏度和特異度分別為82.71%、70.85%。

3 討論

COPD 急性加重患者接受積極有效治療后盡管癥狀獲得明顯緩解，但肺功能仍可見顯著下降且呈進(jìn)行性發(fā)展［9］；故如何預(yù)防COPD 急性加重已成為改善COPD 患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。已有研究顯示，早期準(zhǔn)確預(yù)測COPD 近期急性加重風(fēng)險并給予積極有效的干預(yù)可有效改善患者生活質(zhì)量及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而這對于高齡人群更為重要［10］。本研究單因素和多因素分析結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)量指數(shù)、FEV1、FVC、近1 年急性加重次數(shù)及持續(xù)時間均是高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果顯示高齡COPD 患者中女性更易在近期內(nèi)發(fā)生急性加重；分析可能原因如下：相較于男性，當(dāng)女性患者對于煙草氣霧更為敏感，同時存在更為嚴(yán)重小氣道病變；同時體質(zhì)量指數(shù)亦被證實(shí)與高齡COPD 患者近期內(nèi)發(fā)生急性加重發(fā)生獨(dú)立相關(guān)［11-12］。有報道提示，偏低體質(zhì)量指數(shù)可誘發(fā)并加重COPD 病情；偏低體質(zhì)量指數(shù)患者往往存在營養(yǎng)不良及活動受限，并可出現(xiàn)骨骼肌功能障礙及運(yùn)動耐力下降［13］。肺功能已被證實(shí)是影響COPD 患者病情及急性發(fā)作風(fēng)險的重要因素，其中肺功能下降越嚴(yán)重則急性加重發(fā)作頻率則逐漸增加［14-15］；本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織認(rèn)為肺功能可作為COPD患者急性加重再發(fā)風(fēng)險評估的重要指標(biāo)［16-17］。另有研究證實(shí)， COPD 患者急性加重再次發(fā)生風(fēng)險除與近1 年急性加重次數(shù)和St.George's 呼吸問卷評分有關(guān)外，肺功能特別是氣流受限程度亦可直接影響急性加重發(fā)生風(fēng)險［18］。

COPD 急性加重頻繁發(fā)生與患者疾病進(jìn)展及預(yù)后不良關(guān)系密切，有報道認(rèn)為，COPD 急性加重發(fā)生次數(shù)可用于再次發(fā)生風(fēng)險預(yù)測［19-20］。COPD急性加重具有時間聚集特點(diǎn)，首次急性發(fā)作后下次發(fā)作風(fēng)險明顯升高，且發(fā)作間隔時間隨之縮短；其中近1 年內(nèi)因COPD 急性發(fā)作住院2 次及以上患者再次因急性發(fā)作入院風(fēng)險為0 ～ 1 次患者的3 倍［21-22］。近年來慢性阻塞性肺疾病全球倡議均認(rèn)為既往急性加重是COPD 每年再發(fā)2 次及以上風(fēng)險最佳預(yù)測指標(biāo)［23］。本研究結(jié)果顯示，近1 年急性加重次數(shù)及持續(xù)時間均是高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險獨(dú)立影響因素。確定高齡COPD 患者近期急性加重發(fā)生危險因素并構(gòu)建高預(yù)測效能模型能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識別高危人群并制定合理臨床治療方案，從而最大限度預(yù)防COPD 急性加重再發(fā)、延緩病情進(jìn)展及改善遠(yuǎn)期預(yù)后。采用logistic回歸模型自變量偏回歸系數(shù)構(gòu)建模型已被廣泛用于臨床良惡性病變鑒別診斷及慢性疾病發(fā)病風(fēng)險預(yù)測，并顯示出良好準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性。本研究基于logistic 回歸分析方法構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型用于高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重風(fēng)險預(yù)測曲線下面積為0.84（95%CI：0.79 ～ 0.92），最佳cut-off 值為0.23，靈敏度和特異度分別為82.71%，70.85%，顯示出良好預(yù)測效能，同時上述指標(biāo)在臨床均簡單易得，更適合在基層醫(yī)院推廣使用。

研究不足：本研究屬于單中心回顧性研究，難以避免選擇偏倚；同時部分患者臨床數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致潛在影響因素可能未被完全納入。綜上所述，高齡COPD 穩(wěn)定期患者近期急性加重發(fā)生與性別、體質(zhì)量指數(shù)、FEV1、FVC、近1 年急性加重次數(shù)及持續(xù)時間等因素有關(guān)，基于上述獨(dú)立影響因素構(gòu)建預(yù)測模型能夠準(zhǔn)確預(yù)測患者近期急性加重發(fā)生風(fēng)險。

【Author contributions】HAN Hui performed the experiments and wrote the article. SONG Weidong revised the article. XU Ping designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.