胡娟，嚴曉霞

血液腫瘤已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題之一。根據(jù)最新的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)88 000 例白血病，104 000 例淋巴瘤，22 000 例骨髓瘤，且近年來發(fā)病率呈持續(xù)上升態(tài)勢［1］。血液腫瘤惡性程度較高，大劑量放化療導(dǎo)致該類患者易出現(xiàn)衰弱、肌肉萎縮、營養(yǎng)障礙、睡眠紊亂等，嚴重影響其身體機能及心理健康。有研究指出，運動鍛煉在癌癥治療中有積極影響作用，運動可以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌機能，對機體的免疫系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用［2］。運動鍛煉是指徒手、利用器械或自身力量進行主動或被動運動。國外已有研究證實，對血液腫瘤患者進行運動干預(yù)能夠增強身體機能，提高生活質(zhì)量［3-6］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者血紅蛋白>80 g/L、血小板>20×109/L 時進行運動鍛煉是安全可行的［7］，然而大多數(shù)血液疾病患者、家屬乃至部分醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)思想認為，此類患者應(yīng)臥床休息，避免運動，而未考慮制動對患者產(chǎn)生的不利后果［8］。因此，血液腫瘤患者參與運動鍛煉的情況不容樂觀。本研究對海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的107 例血液腫瘤住院患者進行問卷調(diào)查，了解患者出院后居家期間運動鍛煉現(xiàn)狀及其影響因素，為今后制訂科學(xué)有效的運動鍛煉方案提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法選取本院2021 年11 月至2022 年3 月107 例血液腫瘤住院患者進行問卷調(diào)查。納入標準：（1）在本院確診并接受化療的血液腫瘤患者；（2）年齡≥18 歲；（3）患病時間>1 個月；（4）具有一定的溝通理解能力，能順利完成問卷調(diào)查。排除標準：（1）初次化療的患者；（2）存在心肺肝腎等器官嚴重并發(fā)癥的患者；（3）血小板<20×109/L、伴或不伴血紅蛋白<60 g/L，無法進行運動鍛煉的患者；（4）存在肢體殘疾無法進行運動鍛煉的患者?；颊咭话阗Y料及運動情況見表1。

樣本量計算：按照Kendall 所倡導(dǎo)的標準，樣本量取變量的5～10 倍計算，本研究中，各調(diào)查表中所含變量分別是6 項人口學(xué)資料和8 項疾病資料，共14 項變量，因此所需樣本量為70～140 例，實際調(diào)查107 例患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：CHEC2021-047）。所有研究對象均充分了解調(diào)查目的，自愿配合調(diào)查，并簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 自制一般資料調(diào)查表 包括2 個部分內(nèi)容：（1）患者的人口學(xué)資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、是否在職、婚姻狀況、家庭年收入；（2）疾病相關(guān)資料，包括診斷、確診時長（月）、化療次數(shù)、治療效果（緩解、未緩解、復(fù)發(fā)）、是否存在感染、有無慢性疾病（高血壓、糖尿病、心臟病等）、有無貧血、有無粒細胞缺乏癥。

1.2.2 自制調(diào)查問卷 參考相關(guān)指南［9］中的運動建議制定血液腫瘤患者運動鍛煉情況調(diào)查問卷，共5 個條目，包括：生病前您的運動頻率；生病后您的運動頻率；生病后您每次運動的時間；生病后您運動鍛煉的形式；生病后您對自己運動狀況的評價。邀請血液腫瘤專家對問卷進行審核修訂，依據(jù)專家意見添加對患者休息時是否具有相關(guān)癥狀的調(diào)查，即“休息時您是否經(jīng)常自覺疲勞；休息時您是否經(jīng)常自覺胸悶”2 個條目，形成共包括7 個條目的最終版調(diào)查問卷。在正式調(diào)查前選取20 例患者進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.764，表明該問卷具有較好的可靠性。

1.3 研究方法

在患者住院期間，由1 名研究者采用問卷星調(diào)查。先向患者說明本次調(diào)查的目的是了解患者患病后居家期間的運動情況，并強調(diào)本次調(diào)查針對的運動鍛煉是指“每周至少進行1 次30 min 以上或累計進行60 min 以上中等強度主動運動（步行、慢跑、騎自行車、游泳、跳繩等）”，而不包括家屬或其他人員幫助患者進行的被動運動?；颊咴诔浞至私庹{(diào)查目的后掃碼填寫問卷。不能掃碼填寫問卷的患者，由研究者本人逐條詢問，并對患者的回答進行復(fù)述，得到患者的確認后將信息填入問卷，提高問卷填寫準確率。本研究共發(fā)放問卷107 份，回收有效問卷107 份，問卷有效率為100%。

1.4 質(zhì)量控制

在患者掃碼填寫問卷過程中，一名研究者全程在場并對問卷條目進行逐條解釋，確?；颊呃斫飧鳁l目的涵義并準確填寫。2 名研究者在患者填寫問卷后24 h 內(nèi)對問卷結(jié)果進行數(shù)據(jù)匯總錄入，并對問卷結(jié)果的準確性進行審核，存在歧義的交叉核對，剔除無效問卷或回答不準確的問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入與分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗，比較各組患者的運動狀況，采用秩和檢驗比較患者患病前后的運動頻率及運動時間，采用Logistic回歸分析探究患者運動鍛煉的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 患者患病后運動情況

調(diào)查結(jié)果顯示，患病后患者的運動情況與年齡、疾病類型、貧血、疲勞相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者患病前后運動鍛煉情況比較

調(diào)查結(jié)果顯示，患病后患者參與運動鍛煉的人數(shù)、運動頻率、運動時間及患者對自身運動情況的評價較患病前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 107 例血液腫瘤患者患病前后運動鍛煉情況比較（例）

2.3 影響患者運動鍛煉的多因素分析

將患者運動情況作為因變量，將表1 中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量如年齡、疾病類型、貧血、疲勞作為自變量，采用Logistic 回歸進行多因素分析，結(jié)果顯示疾病類型、貧血、疲勞是血液腫瘤患者運動鍛煉的影響因素。見表3、4。

表3 影響患者運動鍛煉的相關(guān)因素自變量賦值

表4 影響患者運動鍛煉的多因素分析

2.4 患者患病后運動鍛煉形式

55 例患病后參加運動鍛煉的患者中，43 例選擇步行，5 例選擇慢跑，4 例選擇廣場舞，2 例選擇騎車，1 例選擇瑜伽，均為有氧運動。

3 討論

3.1 血液腫瘤患者運動鍛煉總體現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，血液腫瘤患者患病后參與運動鍛煉的人數(shù)較患病前減少，運動鍛煉頻率降低及時間減少。107 例患者中，52 例患者患病后基本不運動，占總數(shù)的48.6%。55 例患病后參與運動鍛煉的患者中，18 例每周運動30 min，26 例每周運動30～60 min，僅有11 例每周運動60 min 以上，遠遠低于指南建議的每周進行150～300 min 的中等強度運動。運動可以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌機能，對機體的免疫系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)作用［2］。美國人體育活動指南［10］及美國運動醫(yī)學(xué)會指南［11］建議，癌癥幸存者應(yīng)盡可能地進行活動。Wehrle 等［12］強烈建議在誘導(dǎo)化療期間進行耐力和阻力的整合運動，尤其是基于阻力的訓(xùn)練，有利于保持患者的身體功能及功能狀態(tài)。黃麗明和伍春花［13］對多發(fā)性骨髓瘤患者進行多模態(tài)運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量和疲勞狀況顯著改善。周淑和黃娜［14］研究發(fā)現(xiàn)，臥床功能鍛煉能夠降低低血小板狀態(tài)的老年血液病患者肌肉萎縮及墜積性肺炎的發(fā)生率。指南建議，患者在化療期間，可進行中等強度的有氧及阻力訓(xùn)練［15］。然而，本研究中患者運動形式單一，55 例患者均采用有氧運動，其中，43 例選擇步行運動，占78.2%。步行訓(xùn)練是最簡單易行的有氧運動類型，能夠提高患者的身體機能，減輕癌癥相關(guān)疲勞［16］，改善情緒狀態(tài)［17］。然而，有肌肉萎縮的患者單純進行有氧運動，可能無法獲得最大益處［18］?，F(xiàn)有的研究大多采用聯(lián)合運動模式對患者進行干預(yù)，即有氧運動與阻力運動相結(jié)合的方式，阻力運動有助于緩解肌肉萎縮，增強肌肉力量，塑造肌肉質(zhì)量，提高患者的身體功能。因此，需根據(jù)患者的個體情況制定有氧運動與阻力運動的聯(lián)合運動干預(yù)模式，幫助患者進行運動鍛煉，緩解肌肉萎縮，塑造肌肉力量，改善生活質(zhì)量及身體機能。

3.2 血液腫瘤患者運動鍛煉的影響因素

3.2.1 確診白血病是血液腫瘤患者運動鍛煉的獨立影響因素 本研究結(jié)果顯示，疾病類型是血液腫瘤患者運動鍛煉的獨立影響因素。35 例白血病患者，僅有8 例參與運動鍛煉，運動參與率在血液系統(tǒng)腫瘤中最低，僅為22.9%。白血病患者病情重，住院時間長，主要治療方法為大劑量化療和骨髓移植，可導(dǎo)致多種急性和慢性不良反應(yīng)，如血液學(xué)毒性（貧血、發(fā)熱、出血綜合征），消化系統(tǒng)并發(fā)癥（腹瀉、嘔吐、黏膜炎），神經(jīng)系統(tǒng)毒性（周圍神經(jīng)病變和平衡功能紊亂）等［19］，對患者的身體功能、心理健康、生活質(zhì)量均產(chǎn)生嚴重影響。楊貴芳等［20］研究顯示，在急性髓細胞白血病患者誘導(dǎo)緩解期，極易發(fā)生心理、營養(yǎng)、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、疼痛、疲乏等多種癥狀，損害患者的身體功能及心理健康。這些癥狀均是限制患者進行運動鍛煉的客觀原因。而淋巴瘤、骨髓瘤及骨髓增生異常綜合征患者病情較輕，化療及住院時間短，對機體影響小，可在一定程度上參與運動鍛煉。因此，在今后的研究中，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者疾病及癥狀特點，制定不僅能滿足患者的運動需求，且不加重身體及心理癥狀，具有一定安全性和可行性的運動處方。

3.2.2 貧血是血液腫瘤患者運動鍛煉的獨立影響因素 本研究結(jié)果顯示，貧血是影響血液腫瘤患者進行運動鍛煉的因素。除惡病質(zhì)外，貧血是血液腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，大約三分之一的新確診血液腫瘤患者之前就患有貧血［21-22］。癌癥患者的日常生活能力主要受癌癥相關(guān)疲勞影響［23］，而貧血是血液腫瘤患者疲勞的主要因素，直接導(dǎo)致患者活動能力下降，軀體運動功能減退。血液腫瘤患者由于造血功能受損、化療后骨髓抑制等原因，極易發(fā)生貧血。ACS 指南［24］指出，嚴重貧血的患者，除了日常生活中的活動之外應(yīng)該避免運動鍛煉，直到貧血癥狀改善后再進行其他活動。Furrer 等［25］研究也指出，當(dāng)患者血紅蛋白低于80 g/L 時，宜暫停運動鍛煉。然而，Rupnik 等［26］通過小鼠實驗證明，運動鍛煉可改善腫瘤相關(guān)性貧血，這一結(jié)論是否同樣適用于人類尚需進一步證明。因此，需根據(jù)患者的貧血程度制定有針對性的運動處方，為患者提供科學(xué)、安全、可行的運動指導(dǎo)。

3.2.3 疲勞是血液腫瘤患者運動鍛煉的獨立影響因素 疲勞是癌癥患者的第六大生命體征［27］，在癌癥患者中普遍存在，以疼痛、呼吸困難、疲乏、食欲下降、睡眠障礙為主要表現(xiàn)，通過休息通常無法得到緩解，故極易引起患者認知及情緒障礙，影響患者遵醫(yī)行為，進而對疾病療效產(chǎn)生負面影響［28］。疲勞是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者治療后經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，其與貧血、身體機能下降、情緒、內(nèi)分泌紊亂和營養(yǎng)狀況受損有關(guān)，是影響患者活動的主要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，惡性血液病化療患者疲勞程度處于中等水平［29］。本研究中，血液腫瘤患者疲勞發(fā)生率為33.6%，提示疲勞是血液腫瘤患者運動鍛煉的獨立影響因素。因此，未來的研究應(yīng)根據(jù)患者的疲勞程度制定科學(xué)可行的運動處方，為存在癌癥相關(guān)疲勞的患者提供合理的運動指導(dǎo)，從而改善疲勞狀況，提高身體機能及生活質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性

本研究尚具有一定的局限性。（1）僅對本院血液腫瘤患者進行現(xiàn)狀調(diào)查，調(diào)查結(jié)果在同類患者中是否具有代表性，需要進一步研究證實。（2）僅對患者患病前后是否參與運動、運動頻率及時間進行對比，而未對比患病前后運動強度。今后需要進行大樣本多中心調(diào)查來進一步明確血液腫瘤患者的運動鍛煉現(xiàn)狀，為臨床制定有針對性的干預(yù)策略提供指導(dǎo)。

綜上所述，血液腫瘤患者參加運動鍛煉率偏低，運動鍛煉形式單一，多數(shù)血液腫瘤患者由于貧血、疲勞等原因不敢運動。因此，應(yīng)針對不同的患者制定有針對性的運動處方，促進患者參加運動鍛煉，提高身體機能，加速疾病康復(fù)。