陳鳳梅，劉麗，許常利，王志偉，王瑩

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種治療膝關(guān)節(jié)晚期疾患的成熟手段［1］。這類手術(shù)可以減輕患者的疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［2］，但術(shù)中容易造成神經(jīng)、血管的損傷，形成深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），栓子一旦脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈，會(huì)引起肺栓塞，進(jìn)而威脅患者健康和生命安全［3］。調(diào)查顯示，未行預(yù)防血栓治療的TKA 患者的DVT 發(fā)生率可達(dá)50% 以上［4］。這不僅增加了患者的住院費(fèi)用和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且導(dǎo)致手術(shù)后患者的死亡率升高［5］。因此積極有效地預(yù)防DVT的發(fā)生尤為重要。目前，傳統(tǒng)預(yù)防DVT 的方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防等。其中，護(hù)士遵醫(yī)囑指導(dǎo)并監(jiān)督TKA 術(shù)后患者使用空氣壓力波治療儀，對(duì)預(yù)防骨科患者DVT 形成更具安全性，但臨床上對(duì)于TKA 術(shù)后空氣壓力波治療儀使用時(shí)間長(zhǎng)短不一，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究也較少。本研究對(duì)不同治療時(shí)間、相同治療頻率空氣壓力波與傳統(tǒng)方法預(yù)防DVT 的效果進(jìn)行臨床對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018 年1 月至2020 年12 月期間，前瞻性收集在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)組進(jìn)行TKA 且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對(duì)象。所有患者手術(shù)由同一主刀醫(yī)生實(shí)施。根據(jù)患者入院時(shí)間的先后，本研究按A、B、C 組，每3 個(gè)患者為1 個(gè)循環(huán)的方式將符合條件的患者納入各組，當(dāng)每組達(dá)到32 例有效數(shù)據(jù)時(shí)停止納入新的患者，共計(jì)96 例患者。3 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60 歲；（2）初次行單側(cè)TKA；（3）術(shù)前行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查診斷無(wú)DVT；（4）對(duì)本研究知情同意。本研究獲得本院倫理委員會(huì)同意開(kāi)展。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）精神異常、溝通障礙；（2）下肢皮膚異常；（3）伴有其他嚴(yán)重心臟疾病、腫瘤疾病等；（4）患者有血液病史，術(shù)前凝血功能異常者；（5）空氣壓力波治療儀使用禁忌者（肢體重度感染未得到有效控制，近期下肢DVT 形成，大面積潰瘍性皮疹，有出血傾向者）。

1.2 方法

A 組患者由研究小組專人協(xié)同管床醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防DVT 形成的護(hù)理，如抬高患肢、鼓勵(lì)早期運(yùn)動(dòng)、多飲水、術(shù)后穿彈力襪以及使用抗凝藥物治療觀察等。B 組患者在A 組護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，由管床醫(yī)生評(píng)估患者全身狀況，確認(rèn)患者無(wú)空氣壓力波治療禁忌證，可從術(shù)后第1 天開(kāi)始進(jìn)行空氣壓力波治療（TP-20S）。治療時(shí)，患者平臥，遠(yuǎn)心端壓力45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，調(diào)節(jié)范圍10～90 mmHg），近心端壓力40 mmHg（調(diào)節(jié)范圍10～90 mmHg），以患者感覺(jué)舒適和不痛為宜，治療時(shí)間為30 min，每天治療2 次，3 d 為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。C 組將每次治療時(shí)間調(diào)整為60 min，其余與B 組相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 DVT 發(fā)生率 術(shù)后第7 天行彩色多普勒超聲檢測(cè)雙下肢深靜脈，判斷有無(wú)DVT，比較3 組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率。

1.3.2 血漿D-二聚體水平 血漿D-二聚體水平是臨床判斷是否出現(xiàn)血栓等相關(guān)表現(xiàn)的一種重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3 組患者均于術(shù)后第1 天（作為干預(yù)前數(shù)據(jù)）及第3 天（作為干預(yù)后數(shù)據(jù)）采集空腹靜脈血測(cè)定D-二聚體水平。

1.3.3 患肢腫脹程度 分別于術(shù)后1、3、7 d 統(tǒng)計(jì)3 組患者患肢腫脹程度（下肢DVT 形成的典型癥狀）。具體方法如下：取平臥位患肢處于伸直位時(shí)測(cè)量患膝位于髕骨中點(diǎn)的周徑，腫脹值（cm）=患側(cè)值-健側(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比（%）描述，多組間計(jì)數(shù)資料的比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用描述，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同干預(yù)方式分組患者TKA 術(shù)后第7 天DVT 發(fā)生情況比較

A 組術(shù)后第7 天DVT 發(fā)生5 例（15.63%），B 組術(shù)后第7 天DVT 發(fā)生1 例（3.13%），C 組術(shù)后第7 天DVT 發(fā)生0 例。3 組患者術(shù)后第7 天DVT 發(fā)生情況比較，多組間卡方分析提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩組間分析發(fā)現(xiàn)B 組DVT 發(fā)生率低于A 組，但2 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.086）；B 組與C 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.313）；A 組與C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。

2.2 不同干預(yù)方式分組患者D-二聚體差值比較

A 組D-二聚體差值（即術(shù)后第1 天的D-二聚體值減去術(shù)后第3 天的D-二聚體值）為（8.529 ±3.427） mg/L，B 組D-二 聚 體 差 值 為（10.500 ±2.358） mg/L，C 組D-二 聚 體 差 值 為（10.318 ±3.233） mg/L，A 組與B 組、B 組與C 組、A 組與C 組任意2 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不同干預(yù)方式分組患者患肢腫脹情況比較

術(shù)后第1 天3 組患者患肢腫脹情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3 天及第7 天，3 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后第3 天，A 組與B 組、A 組與C 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026、P=0.020），而B(niǎo) 組與C 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.913）；術(shù)后第7 天，A 組與B 組、A 組與C 組、B 組與C 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049、P<0.01、P=0.017）。見(jiàn)表1。

表1 不同干預(yù)方式分組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢腫脹情況（cm，）

表1 不同干預(yù)方式分組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢腫脹情況（cm，）

注：與A 組比較aP<0.05；與B 組比較bP<0.05

組別A 組B 組C 組P 值術(shù)后7 d 0.65±0.16 0.56±0.14a 0.45±0.20ab<0.01例數(shù)32 32 32術(shù)后1 d 0.81±0.21 0.81±0.32 0.79±0.22 0.13術(shù)后3 d 0.80±0.18 0.68±0.20a 0.68±0.18a<0.01

3 討論

空氣壓力波治療用機(jī)械方式替代了人工按摩，其使按摩可達(dá)到深部肌肉、血管及淋巴管，促使血液從遠(yuǎn)心端流向近心端，加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，改善血液循環(huán)和淋巴循環(huán)的物理療法，具有實(shí)用性強(qiáng)、安全且便于操作的優(yōu)勢(shì)［6-8］。空氣壓力波治療儀利用人體血液從遠(yuǎn)心端向近心端流動(dòng)方向進(jìn)行擠壓的工作原理［9］，加快靜脈血的回流速度，促進(jìn)加壓部位血液的排空，減少患處的血液淤滯，進(jìn)而促進(jìn)組織水腫消退，達(dá)到防止DVT 發(fā)生的目的。此外，加壓促進(jìn)血液循環(huán)，有利于機(jī)體獲取氧及其他營(yíng)養(yǎng)成分，使內(nèi)皮細(xì)胞更具吞噬能力，從而更好地吸收組織滲出液，緩解患處腫脹。朱靜［10］研究發(fā)現(xiàn)空氣壓力波治療儀在減少TKA 后DVT 的發(fā)生中療效顯著。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合空氣壓力波治療后，B、C 組DVT 的發(fā)生率分別為3.13%、0，均低于A 組發(fā)生率（15.6%），雖然A 組與B 組間無(wú)明顯差異，但B 組表現(xiàn)出DVT 發(fā)生率減少趨勢(shì)。

目前，空氣壓力波治療儀使用時(shí)間及頻率尚未統(tǒng)一，如張偉［11］研究認(rèn)為空氣壓力波治療時(shí)間為每次30 min，2 次/d，7 d 為1 個(gè)療程；郭玉梅等［6］認(rèn)為2 次/d，20 min/次，7 d 為1 個(gè)療程；李春容等［12］研究中治療時(shí)間為30 min/次，2 次/d，14 d 為1 個(gè)療程；謝煜等［13］研究發(fā)現(xiàn)治療40 min，頻率為2 次/d，除可顯著降低DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)外，還可以為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用治療時(shí)間為30 min、60 min，每天2 次進(jìn)行干預(yù)，是從相同治療頻次、不同治療時(shí)長(zhǎng)考慮，其中C 組為每次治療60 min，該組患者術(shù)后第3 天D-二聚體水平明顯下降，其原因是空氣壓力波周期性加壓、減壓與從腳踝沿腿部向上的循序減壓相結(jié)合，可使患者下肢靜脈回流作用疊加，下肢靜脈血流速度加快，血液淤積在下肢靜脈的風(fēng)險(xiǎn)降低，體內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶過(guò)程減少，D-二聚體水平降低。本研究結(jié)果顯示，B、C 組患者術(shù)后使用空氣壓力波治療儀，2 組第3 天患肢腫脹改善程度與A 組比較具有明顯差異，提示使用空氣壓力波治療儀可以有效減輕患肢腫脹程度，而B(niǎo) 組與C 組第3 天患肢腫脹改善程度比較無(wú)明顯差異，查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)此類報(bào)道，考慮與使用時(shí)間有關(guān)。干預(yù)7 d 時(shí)，B、C 2 組患肢腫脹改善程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，TKA 后應(yīng)延長(zhǎng)空氣壓力波單次治療時(shí)間及療程，可減少DVT 的發(fā)生。

空氣壓力波治療雖然可在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)充氣加壓加快血流速度［14］，但使用前仍需做好患者的病情評(píng)估，根據(jù)Caprini 評(píng)分量表評(píng)估患者年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、既往病史等因素，高風(fēng)險(xiǎn)人群在治療前建議行下肢深靜脈彩超判斷有無(wú)血栓形成，若已出現(xiàn)血栓則禁止使用空氣壓力波治療，若下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或開(kāi)放性傷口，合并嚴(yán)重的心力衰竭或下肢動(dòng)脈缺血性疾病等也不能使用［15-17］。通過(guò)醫(yī)生全面評(píng)估，對(duì)合適的患者可使用空氣壓力波治療，在治療過(guò)程中護(hù)理人員要做好患者使用儀器的檢測(cè)、消毒、觀察、記錄以及宣教等工作。

綜上所述，TKA 患者使用空氣壓力波治療可以更好地預(yù)防DVT 的發(fā)生，延長(zhǎng)使用空氣壓力波治療時(shí)間可降低DVT 的發(fā)生率，具有臨床意義?？諝鈮毫Σㄖ委熓褂脮r(shí)間及頻率目前尚未統(tǒng)一，特別是對(duì)于TKA 患者參考文獻(xiàn)尚不足。本研究結(jié)果顯示，延長(zhǎng)單次治療時(shí)間到1 h 雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有直接減少DVT 的發(fā)生，但結(jié)合D-二聚體以及膝關(guān)節(jié)腫脹程度的變化，認(rèn)為延長(zhǎng)治療時(shí)間可以增強(qiáng)DVT 預(yù)防效果。