林興明，王希會(huì)

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是人體免疫缺損病毒，俗稱艾滋病病毒。人類在感染該病毒后會(huì)導(dǎo)致免疫功能部分或完全喪失［1］。HIV 的流行呈世界性分布，近年來(lái)，HIV 在亞洲也呈現(xiàn)出高速增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)［2］。我國(guó)自1985 年首次發(fā)現(xiàn)HIV 感染者后，對(duì)HIV 感染的研究也在不斷深入［3］。有研究表明，HIV 感染不僅會(huì)導(dǎo)致免疫缺陷，還會(huì)使患者的肝臟發(fā)生炎癥或纖維化等病變或功能障礙［4］。因此，尋找有效的指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)HIV 感染者肝纖維化及肝功能障礙的預(yù)測(cè)顯得尤為重要。膠原蛋白是人體中最為豐富的一種蛋白質(zhì)，Ⅲ型膠原蛋白（collagen typeⅢ，COLⅢ）作為其中之一，其水平的異常與肝臟病變密切相關(guān)［5］。因此，本研究分析HIV 感染者血清中COLⅢ水平，評(píng)估其對(duì)患者肝纖維化及肝功能障礙程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期闡明HIV 感染者血清中COLⅢ預(yù)測(cè)肝纖維化及肝功能障礙程度的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2017 年5 月至2022 年12 月收治于臨沂市中心醫(yī)院的121 例HIV 抗體篩查呈陽(yáng)性且接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV 感染者作為研究對(duì)象。入組患者年齡為（46.21 ± 5.14）歲，其中男性患者62 例，年齡為（41.67 ± 6.51）歲；女性患者59 例，年齡為（47.94 ± 4.76）歲。

所有入組患者均由專業(yè)人員進(jìn)行B 超引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢，于患者初次就診及6 個(gè)月隨訪時(shí)根據(jù)活檢的組織學(xué)分期對(duì)患者的肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估。S0 期表示無(wú)纖維化；S1 期為輕度纖維化，即匯管區(qū)擴(kuò)大；S2 期為中度纖維化，即小葉結(jié)構(gòu)仍保留，形成纖維間隔；S3 期為進(jìn)展期肝纖維化，即小葉結(jié)構(gòu)紊亂伴發(fā)纖維間隔，但未發(fā)生肝硬化；S4 期為肝硬化期，即發(fā)生早期肝硬化或肯定肝硬化。本研究已經(jīng)過院內(nèi)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書，均無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重穿刺后并發(fā)癥。

1.2 方法 于患者初次就診及6 個(gè)月隨訪時(shí)收集并分離其外周血血清樣本，采用COLⅢ放射免疫試劑盒（上海史瑞可生物科技有限公司）檢測(cè)血清中COLⅢ水平；采用化學(xué)發(fā)光法（肝纖維化4 項(xiàng)試劑盒購(gòu)自北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司）檢測(cè)肝纖維化標(biāo)志物Ⅲ型前膠原（procollagen Ⅲ，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen Ⅳ，ⅣC）、透明質(zhì)酸酶（hyaluronic acid，HA）及層粘連蛋白（laminin，LN）水平；采用Olympus AU5421 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、膽紅素（serum bilirubin，SB）及前白蛋白（prealbumin，PA）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。同時(shí)采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)肝纖維化及肝功能障礙程度的預(yù)測(cè)效能，并用多元Logistic回歸法分析相關(guān)性。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝纖維化分期的關(guān)系 根據(jù)121 例HIV 感染者初次就診時(shí)組織學(xué)分期對(duì)其肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估，并檢測(cè)所有患者血清中COLⅢ水平。結(jié)果表明，與S0 期相比，S1～S4 期患者血清中COLⅢ水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6 個(gè)月隨訪時(shí)再次對(duì)患者肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估，并檢測(cè)COLⅢ水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)肝纖維化進(jìn)展，其血清中COLⅢ水平也有所增加。見表1。由此可知，隨著HIV 感染者肝纖維化程度的加劇，其血清中COLⅢ水平也呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。

表1 121 例HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝纖維化分期的關(guān)系（ng/ml，）

表1 121 例HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝纖維化分期的關(guān)系（ng/ml，）

注：與S0 期比較aP<0.05，bP<0.01。HIV 為人類免疫缺陷病毒，COLⅢ為Ⅲ型膠原蛋白

時(shí)間節(jié)點(diǎn)初次就診COLⅢ28.36 ± 11.23 57.62 ± 13.57a 63.59 ± 14.82a 78.34 ± 13.59b 86.57 ± 16.24b 32.17 ± 13.02 60.12 ± 14.58a 65.09 ± 13.93a 79.33 ± 12.89b 87.78 ± 16.82b 6 個(gè)月隨訪時(shí)肝纖維化分期S0 S1 S2 S3 S4 S0 S1 S2 S3 S4例數(shù)21 23 26 29 22 11 25 27 30 28

2.2 HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝纖維化標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效能分析 繪制ROC 曲線，以曲線斜率45°切點(diǎn)位置為最佳臨界值，分析HIV 感染者血清COLⅢ水平與傳統(tǒng)肝纖維化標(biāo)志物PCⅢ、ⅣC、HA及LN 的獨(dú)立預(yù)測(cè)效能及4 種肝纖維化標(biāo)志物的聯(lián)合預(yù)測(cè)效能。結(jié)果表明，COLⅢ對(duì)肝纖維化患者具有高水平的靈敏度、特異度，具備最高的預(yù)測(cè)效能。見表2。該結(jié)果提示HIV 感染者血清COLⅢ對(duì)肝纖維化的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于常規(guī)4 項(xiàng)肝纖維化標(biāo)志物獨(dú)立及聯(lián)合預(yù)測(cè)效能。

表2 HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝纖維化標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效能分析

進(jìn)一步以肝纖維化程度為因變量，其他檢測(cè)指標(biāo)為自變量，對(duì)HIV 感染者肝纖維化進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，COLⅢ是HIV 感染者肝纖維化的主要影響因素。見表3。

表3 HIV 感染者肝纖維化標(biāo)志物的多元Logistic 回歸分析

2.3 HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝功能障礙標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效能分析 為探究HIV 感染者血清

COLⅢ水平與肝功能障礙程度的關(guān)系，可檢測(cè)能夠反映肝細(xì)胞受損程度的ALT 及AST 水平，以及檢測(cè)膽紅素代謝指標(biāo)SB 及反映肝臟合成能力的PA 水平。經(jīng)過效能分析發(fā)現(xiàn)，HIV 感染者的血清COLⅢ水平以最高的靈敏度、特異度成為肝功能障礙程度最具效能的預(yù)測(cè)指標(biāo)。見表4。

表4 HIV 感染者血清COLⅢ水平與肝功能障礙標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效能分析

2.4 HIV 感染者肝功能障礙標(biāo)志物的多元回歸分析 以HIV 感染者肝功能障礙為因變量，COLⅢ、

ALT、AST、SB 及PA 為自變量，進(jìn)行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果表明，HIV 感染者肝功能障礙的主要影響因素為COLⅢ及AST。見表5。

表5 HIV 感染者肝功能障礙標(biāo)志物的多元Logistic 回歸分析

3 討論

近10 年來(lái)，人類被HIV 感染導(dǎo)致艾滋病的發(fā)病率、死亡率和新增HIV 感染率都在逐年上升［6］，HIV 感染導(dǎo)致的肝損傷也成為不容忽視的問題［7］。肝臟不僅參與機(jī)體的多種代謝過程，還承擔(dān)一定的免疫功能。在人體感染HIV 后，肝臟也會(huì)受到一定程度的損傷。除了HIV 本身對(duì)肝細(xì)胞直接作用外，HIV 合并感染和治療用藥也可引起肝臟損傷［8］。近年來(lái)，隨著對(duì)HIV 感染者進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，HIV 感染者的生存質(zhì)量和生存期顯著改善，艾滋病相關(guān)疾病的死亡率也在逐步下降［9］。然而，在此過程中，肝臟疾病成為艾滋病致死的一種最常見并發(fā)癥，占所有艾滋病死亡率的14%～18%［10］。HIV 感染者的肝損傷主要包括肝功能異常、肝衰竭、肝纖維化、肝硬化、原發(fā)性肝癌和終末期肝病表現(xiàn)［11］。為了準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HIV 感染者肝臟損傷程度，尋找有效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物成為至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

肝纖維化是肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生的病理生理過程，其臨床常表現(xiàn)為出現(xiàn)蜘蛛痣、鼻出血、牙齦出血、皮膚和黏膜有紫斑或出血點(diǎn)。肝纖維化的影像學(xué)檢查包括B 超、CT 和肝臟超聲波測(cè)定。目前常用的肝纖維化4 項(xiàng)檢查則是檢測(cè)PCⅢ、ⅣC、HA及LN 的表達(dá)水平。肝纖維化4 項(xiàng)指標(biāo)水平很大程度上受到肝臟的炎癥影響，因此特異度不高［12］。COLⅢ是PCⅢ的代謝產(chǎn)物，在肝纖維化患者中會(huì)有表達(dá)水平改變，但關(guān)于其對(duì)合并HIV 感染的肝纖維化患者是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚缺乏相關(guān)報(bào)道。此外，由于肝臟主要參與物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化、凝血物質(zhì)的生成和消除、膽汁的生成和排泄以及特異和非特異性免疫，因此在人體發(fā)生肝功能障礙時(shí)，在臨床上會(huì)表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷、消化功能障礙、白蛋白合成障礙、糖代謝障礙、脂肪代謝障礙、維生素類代謝障礙、激素代謝異常等癥狀，在檢測(cè)中常用的指標(biāo)則包括肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物、膽紅素代謝標(biāo)志物及肝臟合成功能標(biāo)志物等［13］。肝纖維化患者大多伴隨不同程度的肝功能障礙，因此COLⅢ是否與HIV 感染者肝功能障礙發(fā)生相關(guān)也是值得探索的臨床問題。在本研究中，觀察到與肝纖維化S0 期的HIV感染者相比，S1～S4 期HIV 感染者血清COLⅢ水平逐漸升高。進(jìn)一步分析表明，HIV 感染者COLⅢ對(duì)肝纖維化的預(yù)測(cè)效能高于常規(guī)肝纖維化標(biāo)志物獨(dú)立及聯(lián)合預(yù)測(cè)效能；回歸分析也表明COLⅢ是HIV 感染者肝纖維化的影響因素。COLⅢ對(duì)HIV感染者肝功能障礙程度也具有良好的預(yù)測(cè)效能，且經(jīng)回歸分析表明，COLⅢ是HIV 感染者肝功能障礙的影響因素之一。提示COLⅢ在HIV 感染者肝纖維化及肝功能障礙程度預(yù)測(cè)中具有重要價(jià)值。分析原因，可能是PCⅢ與肝纖維化形成的病變程度存在相關(guān)性，但并沒有很強(qiáng)的特異度，因?yàn)槠渌鞴倮w維化時(shí)，PCⅢ水平也會(huì)升高；此外，慢性肝炎患者的PCⅢ水平持續(xù)升高也提示病情向肝硬化發(fā)展。因此，PCⅢ水平不僅能夠進(jìn)行肝纖維化的早期診斷，也能夠判斷慢性肝病的預(yù)后。PCⅢ水平能夠在一定程度上反映肝內(nèi)COLⅢ合成情況。越來(lái)越多的研究表明，COLⅢ水平與肝纖維化密切相關(guān)，降低COLⅢ水平能夠有效緩解肝纖維化進(jìn)程［14］。

綜上所述，血清中COLⅢ水平能夠有效預(yù)測(cè)HIV 感染者肝纖維化及肝功能障礙程度，可作為此類患者發(fā)生肝纖維化及肝功能障礙的潛在生物學(xué)標(biāo)志物，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。