范典標(biāo)

何為EB病毒？傳染性單核細(xì)胞增多癥如何診治？本文為您詳細(xì)解讀。

人是EB病毒感染的最普遍宿主

EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）為屬人皰疹病毒γ亞科，是嗜淋巴細(xì)胞病毒屬中較為常見(jiàn)的一類(lèi)DNA病毒，人是EB病毒感染的最普遍宿主，在人群中廣泛存在。感染后通常檢測(cè)4種抗原：EBV核抗原（nuclear antigen，NA）、膜抗原（membrane antigen，MA）、早期抗原（early antigen，EA）和衣殼抗原（virus capsid antigen，VCA），人類(lèi)感染后可終身潛伏，但在人體免疫功能受到抑制或某些因素刺激后能再次激活，引起病毒復(fù)制，再次感染。EBV在兒童感染中多以傳染性單核細(xì)胞增多癥（Infectious mononucleosis，IM）、病毒性肝炎發(fā)病。

什么是傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）

是由EB病毒（EBV）感染所致的一種以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生為特征的兒童常見(jiàn)的傳染病。

IM的主要傳播途徑：經(jīng)口唾液傳播（如親吻、共用餐具、咀嚼后喂食等）；經(jīng)血液及母嬰垂直傳播；近距離飛沫傳播。

傳染源：EBV攜帶者和患者。

IM 的診斷依據(jù)有哪些

?臨床診斷病例：至少滿足下列臨床癥狀中任意 3 項(xiàng)及血象檢查

?臨床癥狀：① 發(fā)熱；② 咽、扁桃體炎；③ 頸部淋巴結(jié)腫大（大于1cm）；④肝臟腫大；⑤脾臟腫大

?血象檢查：（1）白細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞>50%或淋巴細(xì)胞總數(shù)≧6.0×109；（2）異型淋巴細(xì)胞≧1.0×109或≧10%。

實(shí)驗(yàn)室確診病例：滿足臨床癥狀中任意 3 項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中 1～3 項(xiàng)中任意 1 項(xiàng)。

?實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：① 抗 EBV-VCA-IgM 和抗 EBV-VGA-IgG 抗體陽(yáng)性，且抗 EBV-NA-IgG 陽(yáng)性；② 抗 EBV-VCA-IgM 陰性，但抗 EBV-VCA-IgG 抗體陽(yáng)性，且為低親和力抗體；③ 雙份血清抗 EBV-VCAIgG 抗體滴度 4 倍以上升高；④ 外周血異型淋巴細(xì)胞比例 ≥10%和（或）淋巴細(xì)胞增多 ≥ 6.0 x 10*9/L。

醫(yī)生為什么要進(jìn)行 EBV 抗體檢測(cè)

EBV 在人群中感染非常普遍，約90%以上的成人血清EBV抗體陽(yáng)性。兒童原發(fā)性EBV感染可致傳染性單核細(xì)胞增多癥的發(fā)生。

EBV 原發(fā)感染后建立終身潛伏感染，對(duì)于免疫功能正常的患者，一般情況下結(jié)合抗 VCA-IgM、抗 VCA-IgG 和抗 NA-IgG這3個(gè)抗體的檢測(cè)結(jié)構(gòu)可以區(qū)分 EBV 原發(fā)感染和既往感染。早期血清抗EBV-VCA-IgM陽(yáng)性是確診EBV感染的”金標(biāo)準(zhǔn)”。

IM常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

1.皮疹：病程 4～6 天可出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣或麻疹樣皮疹，可持續(xù) 1 周左右，皮疹消退后無(wú)脫屑及色素沉著。

2.雙眼瞼水腫：多在早期出現(xiàn)。

3.肝、脾腫大：30%～50% 患者出現(xiàn)肝大，可伴有轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸，少數(shù)患者可有重癥肝炎表現(xiàn)及出血；50%～70% 患者伴有脾大，伴疼痛及壓痛，偶有脾破裂，病程第 3 周開(kāi)始回縮。

4.神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥：包括吉蘭巴雷綜合癥、腦膜腦炎、周?chē)窠?jīng)炎、腦脊髓炎等。

5.其他：可出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如肺炎、心肌炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

IM治療需注意哪些

1.EBV 感染時(shí)，如給予青霉素類(lèi)（氨芐西林、阿莫西林等）后皮疹發(fā)生率可達(dá)95%，通常在用藥后2-3天出現(xiàn)，部分可能在1周后出現(xiàn)，可能和本病的異常免疫有關(guān)，故慎用，以免引起超敏反應(yīng)，加重病情。

2.EBV 感染時(shí)通常血常規(guī)檢測(cè)會(huì)有WBC、CRP的明顯升高，而非真正的細(xì)菌性感染，CRP為非特異性急性時(shí)相蛋白，僅提示感染存在的炎癥指標(biāo)，因特異性較差，不能用來(lái)單獨(dú)區(qū)分細(xì)菌、病毒感染。在治療時(shí)，如有確切的細(xì)菌性感染依據(jù)，可酌情使用抗生素；對(duì)于無(wú)癥狀性咽部鏈球菌攜帶者（如咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性），不主張常規(guī)使用抗菌藥物。

3.對(duì)于IM的患兒，慎用非甾體類(lèi)消炎藥：如阿司匹林，可能會(huì)誘發(fā)血小板減少或凝血功能異常，有發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至脾臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的病例，不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。

5.傳單患者外周血中 EBV 載量在 2 周內(nèi)達(dá)到峰值，隨后很快下降，病程 3周 后，所有 EBV-IM 血清中均檢測(cè)不到 EBV 核酸。因此，咽拭子或唾液標(biāo)本不適合進(jìn)行 EBV-PCR檢測(cè)。

醫(yī)生容易誤診的常見(jiàn)原因

1.發(fā)病早期，患兒臨床以發(fā)熱、流涕、咽部不適等為主要癥狀，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，易被誤診如上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎。

2.診療過(guò)程中，醫(yī)生解讀血常規(guī)報(bào)告不重復(fù)，往往忽視了血常規(guī)中是以淋巴細(xì)胞升高為主白細(xì)胞總數(shù)的上升及異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的規(guī)律性。

3.少部分兒童感染者以罕見(jiàn)癥狀為首發(fā)癥狀出現(xiàn)：如鞏膜黃染、皮膚黃疸、出血等（與肝功能損害、凝血酶合成障礙有關(guān)）

4.因皮疹的多形性及無(wú)特異性，也有藥物超敏反應(yīng)綜合癥誤診為傳染性單核細(xì)胞增多癥或不典型川崎病。

【特別提示】

1.IM嬰幼兒大多癥狀不典型，3歲以下患兒主要以發(fā)熱、白細(xì)胞增高為主，而咽峽炎、肝功能損傷相對(duì)較少，早期血細(xì)胞常以白細(xì)胞、CRP 增高為主，而異淋升高往往不明顯，臨床中易誤診為敗血癥、不典型川崎病等。

2.外周血異淋細(xì)胞是IM早期診斷的主要指標(biāo)之一，年齡越小患兒臨床癥狀越輕，由于患兒體液免疫功能未發(fā)育完善，EBV 抗體陽(yáng)性率低，并有報(bào)道提出異淋細(xì)胞一般在病后3天左右出現(xiàn)，第1周逐漸增多，2～3 周可達(dá) 10%～35%，以后逐漸降低，故臨床中需要反復(fù)復(fù)查外周血及異淋以明確診斷。

3.臨床早期感染時(shí)，嗜異凝集試驗(yàn)假陰性率最高（第一周 25%；第二周 5% 至 10%，第三周為 5%），對(duì)于嗜異凝集試驗(yàn)陰性的患者，如果處于臨床疾病早期，可以重復(fù)檢測(cè)。