崔貴醫(yī)， 張隆陶， 張貽慶， 王勁

（焦作市人民醫(yī)院 肝膽胰疝外科， 河南 焦作 454000）

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一， 部分肝切除是治療肝癌的首選術(shù)式， 目前以腹腔鏡下肝切除術(shù)最為常見。 肝臟是一種血運(yùn)豐富的器官， 控制術(shù)中出血量是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。 研究［2］表明， 肝血流阻斷技術(shù)能有效控制肝血流， 其中Pringle 法阻斷雖操作簡便， 但熱缺血損害明顯， 且受阻斷時間限制； Glisson 蒂橫斷式阻斷無需解剖膽管系統(tǒng)， 對肝膽損傷較小， 但對手術(shù)醫(yī)生的要求很高。 基于此， 本研究對比分析腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)與Pringle 法肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2021 年12 月我院收治的80 例原發(fā)性肝癌患者， 根據(jù)治療方法不同分為A 組 （n ＝43）和B 組 （n ＝37）。 A 組男30 例， 女13 例； 年齡37 ～59 歲，平均 （47.83 ± 6.59） 歲； Child-Pugh 肝功能分級： A 級35 例，B 級8 例； 腫瘤直徑3.25 ～6.47 cm， 平均 （4.55 ± 0.91） cm。B 組男26 例， 女11 例； 年齡37 ～60 歲， 平均 （48.11 ± 6.42）歲； Child-Pugh 肝功能分級： A 級30 例， B 級7 例； 腫瘤直徑3.30 ～6.84 cm， 平均 （4.43 ± 1.02） cm。 兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合原發(fā)性肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；首次手術(shù)， 可耐受； 臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 放化療史； 合并其他肝臟病變； 肝外轉(zhuǎn)移； 合并心、 肺、 腎等器質(zhì)性病變。

1.3 方法兩組患者均取仰臥位， 氣管插管全麻， 行腹腔鏡下肝切除術(shù)， 在臍下緣作長約1 cm 弧形切口， 建立氣腹， 置入腹腔鏡， 探查病灶， 游離、 切斷肝周韌帶。 肝血流阻斷時， A組解剖并游離下拉肝門板， 顯露肝右前葉、 右后葉及左葉， 用直角鉗從左右肝蒂分叉部向尾狀葉方向環(huán)繞， 游離出相應(yīng)肝蒂， 以血管夾阻斷左肝的肝動脈、 門靜脈； 肝臟出現(xiàn)明顯缺血線， 以此標(biāo)記切肝線， 用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)， 取出病灶。 B 組采用乳膠管經(jīng)文氏孔環(huán)繞肝十二指腸韌帶， 纏繞并扎緊肝十二指腸韌帶， 完全阻斷肝動脈及門靜脈， 單次阻斷時間控制在15～20 min， 一次阻斷無法切除病灶時， 開放5 min， 再次阻斷，直至將腫瘤切除， 最多阻斷2 次。 隨后兩組均電凝止血， 縫合切口， 術(shù)畢。 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)營養(yǎng)支持及抗炎保肝。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況： 記錄兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血率。 ②肝功能指標(biāo)： 采集患者術(shù)前及術(shù)后7 d 時的空腹靜脈血3 mL， 離心后分離血清， 采用全自動生化分析儀檢測患者白蛋白 （ALB）、 總膽紅素 （TBIL）、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、 谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 水平。 ③術(shù)后并發(fā)癥： 包括切口感染、 胸腔積液、 腹腔積液及膽漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況A 組術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血率低于B 組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較 ［±s， n （%）］

表1 兩組的手術(shù)情況比較 ［±s， n （%）］

組別 n 術(shù)中出血量 （mL） 術(shù)中輸血A 組 43 346.63±102.47 6 （13.95）B 組37 454.27±125.78 12 （32.43）t／χ2 4.217 3.895 P 0.000 0.048

2.2 肝功能指標(biāo)術(shù)前， 兩組ALB、 TBIL、 ALT、 AST 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 術(shù)后7 d， 兩組ALB 水平均降低， TBIL、 ALT、 AST 水平均升高， 但A 組ALB 水平高于B組， TBIL、 ALT、 AST 水平低于B 組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組的肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注： 與同組術(shù)前比較， *P ＜0.05。

時間 組別 n ALB （g／L） TBIL （μmol／L）術(shù)前 A 組 43 35.58±2.65 18.93±1.84 B 組 37 35.72±2.61 19.05±1.79 AST （U／L）45.69±9.52 45.28±9.65 0.191 0.849 61.44±17.36*103.85±27.42*8.381 P 0.002 0.000 0.000 0.000 ALT （U／L）51.10±12.66 50.87±12.43 t 0.237 0.295 P 0.813 0.769 0.082 0.935術(shù)后7d A 組 43 33.83±2.70* 22.15±2.52*B 組 37 31.95±2.53* 27.86±2.84*t 3.196 9.528 57.62±16.55*97.92±33.57*6.956

2.3 術(shù)后并發(fā)癥A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%， 低于B 組的35.14% （P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的首選方案， 但大部分肝癌由肝硬化進(jìn)展而來， 進(jìn)一步增加肝切除的難度。 腹腔鏡下Pringle法和Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)是臨床治療原發(fā)性肝癌的常用術(shù)式， 但因肝血流阻斷方式不同， 故在臨床應(yīng)用中療效也不盡相同。 本研究結(jié)果顯示， A 組術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組， 表明與Pringle 法肝切除術(shù)相比， 腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能更有效控制原發(fā)性肝癌患者術(shù)中出血， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。 分析原因在于，Pringle 法完全阻斷肝動脈及門靜脈， 會造成肝臟缺血， 形成再灌注損傷， 且需要間歇性阻斷， 開放阻斷的5 min 也會增加斷面出血［4］； 而Glisson 蒂橫斷式是持續(xù)性阻斷， 僅阻斷需切除病變肝葉的血管， 不影響其余肝臟組織血液循環(huán)， 能明顯減少患者術(shù)中出血量， 減輕腸道瘀血， 并降低輸血造成的免疫抑制， 繼而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［5］。 本研究結(jié)果還顯示， 術(shù)后7 d， A 組的ALB 水平高于B 組， TBIL、 ALT、 AST 水平低于B組， 表明與Pringle 法肝切除術(shù)相比， 腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能明顯減輕原發(fā)性肝癌患者的肝功能損傷。 分析原因在于， Glisson 蒂橫斷式通過下拉肝門板分離肝右前葉、 右后葉及左葉， 橫斷病變肝段的肝蒂， 較Pringle 法更符合對肝臟的解剖， 對腫瘤組織進(jìn)行精準(zhǔn)切除［6］， 不損傷無需切除的肝臟組織， 從而減輕患者肝功能受損程度。

綜上所述， 與腹腔鏡下Pringle 法肝切除術(shù)相比， 腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌優(yōu)勢明顯， 可明顯減少患者術(shù)中出血量， 減輕肝功能損傷程度， 降低術(shù)中輸血率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。