申利坊， 樂琳， 閆瑩瑩

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 河南 鄭州 450052）

腦卒中是大腦細(xì)胞和組織壞死的一種疾病， 具有發(fā)病急、病死率高、 病情重、 并發(fā)癥多的特點(diǎn)， 且多數(shù)患者易并發(fā)吞咽障礙， 嚴(yán)重影響患者預(yù)后， 甚至出現(xiàn)窒息死亡［1］。 臨床上主要應(yīng)用聲門開閉訓(xùn)練、 飲食訓(xùn)練、 吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行反復(fù)干預(yù)， 雖然早期有一定療效， 但耗時(shí)長， 患者依從性較低， 效果不明顯［2］。 Vitalstim 電刺激是特殊神經(jīng)肌肉電刺激， 能夠喚醒休眠的突觸， 有效刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 從而改善患者吞咽功能［3］。 基于此， 本研究探討Vitalstim 電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者表面肌電圖的影響， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年2 月至2023 年2 月我院收治的98例腦卒中后吞咽障礙患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①依據(jù) 《中國吞咽障礙評估與治療專家共識 （2017 年版）》［4］確診； ②首次患??；③知曉本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①智力或認(rèn)知功能障礙； ②對電極片過敏； ③置入心臟起搏器； ④金屬植入物； ⑤其他因素導(dǎo)致的吞咽功能障礙。 隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗(yàn)組各49 例。 常規(guī)組男28 例， 女21 例； 年齡51 ～62 （56.33 ± 5.05） 歲； 病程2 ～6 （4.02 ± 1.13） 周； 腦卒中類型： 腦出血30 例， 腦梗死19例。 試驗(yàn)組男30 例， 女19 例； 年齡51 ～63 （56.40 ± 5.11）歲； 病程2 ～6 （4.05 ± 1.11） 周； 腦卒中類型： 腦出血29 例，腦梗死20 例。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法常規(guī)組應(yīng)用吞咽訓(xùn)練。 ①基礎(chǔ)訓(xùn)練： 依次進(jìn)行空吞咽動作、 屏氣-發(fā)聲運(yùn)動、 喉抬高訓(xùn)練、 聲門關(guān)閉訓(xùn)練， 20 min／次， 1 次／d， 共干預(yù)8 周。 ②攝食訓(xùn)練： 取仰臥位， 頭部前屈曲進(jìn)行進(jìn)食， 其中依次以糊狀食物、 稀流質(zhì)食物、 半固體食物、 固體食物各2 周進(jìn)食。 試驗(yàn)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用Vitalstim 電刺激。 設(shè)置Vitalstim 電刺激儀 ［美國Chattanooga 公司， 國食藥監(jiān)械 （進(jìn)） 字2010 第2260494 號， 5900 型］ 為雙向方波， 波寬700 ms， 強(qiáng)度5 ～20 mA， 波幅0 ～25 mA， 固定頻率30 ～80 Hz。 將表面電極放在吞咽肌表面， 將通道1 的兩個(gè)電極水平放在舌骨上方， 通道2 的兩個(gè)電極放在面神經(jīng)頰支上。 打開電源， 持續(xù)時(shí)間20 min， 1 次／d， 共干預(yù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效［5］： 干預(yù)后實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)。 1級： 飲用溫水30 mL， 5 s 內(nèi)一次性喝完， 無嗆咳； 2 級： 2 次喝完， 用時(shí)5 s 以上， 無嗆咳； 3 級： 一次性喝完， 用時(shí)5 s 以上， 有嗆咳； 4 級： 2 次以上喝完， 用時(shí)5 s 以上， 有嗆咳； 5級： 飲水時(shí)出現(xiàn)多次嗆咳， 用時(shí)10 s 以上。 基本痊愈： 洼田飲水試驗(yàn)≤2 級， 吞咽功能明顯改善； 好轉(zhuǎn)： 洼田飲水試驗(yàn)≤3級且＞2 級， 吞咽功能好轉(zhuǎn)； 無效： 洼田飲水試驗(yàn)＞3 級， 吞咽功能無變化或加重。 ②吞咽功能評分［6］： 采用吞咽功能評估量表 （SSA） 從臨床檢查 （包括意識狀態(tài)、 頭和軀干的控制、 呼吸情況、 唇的閉合、 軟腭運(yùn)動、 喉功能、 咽反射和自主咳嗽，8 ～23 分）、 3 次飲入5 mL 溫水吞咽試驗(yàn) （觀察喉運(yùn)動、 重復(fù)吞咽、 吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能， 5 ～11 分）、 60 mL 溫水吞咽測試 （觀察用時(shí)及有無嗆咳， 5 ～12 分） 評估兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能， 評分越低則吞咽功能越好。 ③表面肌電圖：采用表面肌電分析系統(tǒng) （世聯(lián)博研科技有限公司） 采集兩組患者干預(yù)前后表面肌電圖， 并記錄吞咽時(shí)程、 最大波幅值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效試驗(yàn)組總有效率為95.91% （47／49， 其中基本痊 愈31 例、 好 轉(zhuǎn)16 例、 無 效2 例）， 明 顯 高 于 常 規(guī) 組 的79.59% （39／49， 其中基本痊愈19 例、 好轉(zhuǎn)20 例、 無效10例）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝6.077， P ＝0.014）。

2.2 吞咽功能評分干預(yù)后， 試驗(yàn)組臨床檢查、 3 次飲入5 mL溫水吞咽試驗(yàn)、 60 mL 溫水吞咽測試及SSA 評分顯著低于常規(guī)組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的吞咽功能評分比較 （±s， 分）

表1 兩組的吞咽功能評分比較 （±s， 分）

注： 與同組干預(yù)前比較， *P ＜0.05； 與同期常規(guī)組比較， ＆P ＞0.05， ＃P ＜0.05。

組別 時(shí)間 臨床檢查評分3 次 飲 入5mL 溫水吞咽試驗(yàn)評分60mL 溫水吞咽測試評分 SSA 評分試驗(yàn)組 干預(yù)前 19.53±4.23＆ 9.25±1.03＆ 9.63±1.13＆ 38.41±6.30＆（n＝49） 干預(yù)后 10.55±2.15*＃ 7.44±0.73*＃ 7.12±0.81*＃ 25.11±5.11*＃常規(guī)組 干預(yù)前 19.49±4.18 9.19±1.02 9.58±1.10 38.26±6.22（n＝49） 干預(yù)后 14.20±3.60* 8.11±0.84* 8.22±0.90* 30.53±5.34*

2.3 表面肌電圖干預(yù)后， 試驗(yàn)組吞咽時(shí)程明顯低于常規(guī)組，最大波幅值明顯高于常規(guī)組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的表面肌電圖比較 （±s）

表2 兩組的表面肌電圖比較 （±s）

注： 與同組干預(yù)前比較， *P ＜0.05； 與同期常規(guī)組比較， ＆P ＞0.05， ＃P ＜0.05。

組別 n 吞咽時(shí)程 （s） 最大波幅值 （μV）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 49 1.79±0.25＆ 1.12±0.19*＃ 325.11±28.19＆ 723.08±61.55*＃常規(guī)組 49 1.77±0.24 1.50±0.22* 326.53±28.34 521.48±50.07*

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一， 是由于腦卒中導(dǎo)致皮質(zhì)、 腦干、 小腦等損傷， 引起支配吞咽功能的顱神經(jīng)受損造成， 極易出現(xiàn)食物入肺、 喝水嗆咳等， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者窒息而亡。 目前臨床上主要應(yīng)用吞咽康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)， 雖然能夠通過反復(fù)練習(xí)正常的吞咽模式改善患者吞咽功能， 興奮神經(jīng)系統(tǒng)， 一定程度上促進(jìn)患者康復(fù)， 但治療周期較長， 患者依從性較差， 治療效果難以滿足預(yù)期。

Vitalstim 電刺激利用持續(xù)電刺激吞咽肌、 舌骨等， 提高其敏感性， 進(jìn)而修復(fù)神經(jīng)。 本研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組總有效率明顯高于常規(guī)組； 干預(yù)后試驗(yàn)組臨床檢查、 3 次飲入5 mL 溫水吞咽試驗(yàn)、 60 mL 溫水吞咽測試及SSA 評分明顯低于常規(guī)組， 與王龍華［7］的研究結(jié)果一致。 分析原因?yàn)椋?吞咽訓(xùn)練促進(jìn)吞咽肌功能恢復(fù)， 加上Vitalstim 電刺激喚醒休眠突觸， 促進(jìn)突觸重構(gòu)， 進(jìn)而連接損傷神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與咽喉部運(yùn)動傳導(dǎo)通路， 有效調(diào)節(jié)吞咽肌群運(yùn)動， 改善吞咽功能； 電刺激咽肌、 舌骨等可防止其萎縮， 加強(qiáng)吞咽肌群運(yùn)動和擴(kuò)張， 進(jìn)而反饋到神經(jīng)系統(tǒng)； 同時(shí)神經(jīng)中樞、 吞咽肌群連接， 使周圍傳入神經(jīng)將興奮傳遞到大腦高級中樞， 重建反射弧， 促進(jìn)吞咽肌群力量恢復(fù)。 另外， 表面肌電圖是吞咽功能障礙早期篩查和診斷有效手段。 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后試驗(yàn)組吞咽時(shí)程明顯低于常規(guī)組， 最大波幅值明顯高于常規(guī)組。 分析原因?yàn)椋?Vitalstim 電刺激可刺激吞咽肌群反饋中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 喚醒突觸并修復(fù)損傷神經(jīng)系統(tǒng)， 打通神經(jīng)網(wǎng)介導(dǎo)連接吞咽肌群運(yùn)動傳導(dǎo)通路， 同時(shí)重建反射弧， 進(jìn)而顯著改善表面肌電圖。

綜上所述， Vitalstim 電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者的效果明顯， 可顯著改善其吞咽功能和表面肌電圖。