腦 明

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種臨床常見的病情險惡、病死率較高且伴有多種并發(fā)癥出現(xiàn)的急腹癥，癥狀常表現(xiàn)為放射性腹痛、惡心嘔吐、黃疸、合并腹腔積液、發(fā)熱或伴有呼吸異常等情況，如不及時治療將危及生命安全。SAP 患者治療后的護理干預(yù)需要持續(xù)到恢復(fù)期，以確?；颊邔膊〉牧私?、治療配合度及自我管理能力能滿足治療需求，因此科學(xué)有效的護理干預(yù)可以提升患者的預(yù)后質(zhì)量[1]。SAP 患者對于疾病的相關(guān)知識及健康教育的接收呈現(xiàn)先快后慢的現(xiàn)象，隨時間延長將忘記部分知識，從而導(dǎo)致無法完全遵從醫(yī)囑，極易引發(fā)并發(fā)癥[2]。相較于常規(guī)護理模式，遺忘曲線與認知行為干預(yù)的應(yīng)用能遵循患者對疾病知識的遺忘過程，幫助患者建立自我管理能力，同時充分認知和了解自身疾病，以提升治療的效果。為得到更好的護理效果，本研究對90 例SAP 患者分別采取常規(guī)護理干預(yù)及以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知行為干預(yù)進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2020 年1 月—2022 年12 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的90 例SAP 患者為研究對象，根據(jù)不同的護理方式將其分成研究組和對照組，每組45 例。對照組男26 例，女19 例；年齡32～76 歲，平均年齡（52.31±6.62）歲；受教育程度：大學(xué)以下35 例，大學(xué)及以上10 例。研究組男25 例，女20 例；年齡34～78 歲，平均年齡（52.28±6.75）歲；受教育程度：大學(xué)以下33 例，大學(xué)及以上12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI 及超聲輔助檢查，存在較典型的急性胰腺炎影像學(xué)改變；急性上腹痛伴有腹部壓痛和腹膜刺激征；血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限3 倍，即上述3 項標(biāo)準(zhǔn)中符合2 項即可診斷為急性胰腺炎；②感染性胰腺（胰周）壞死或持續(xù)性（＞48 h）器官功能障礙稱為SAP，符合《重癥急性胰腺炎診治指南》[3]中對SAP 患者的評定標(biāo)準(zhǔn)；③入院前意識清晰，具備溝通能力；④無心理、精神障礙；⑤無惡性腫瘤或嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重大器官功能障礙或疾病者；②合并顱腦損傷、免疫功能、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等功能障礙或疾病者；③患有對本項研究結(jié)果有干擾的其他腹腔、氣道不明原因的感染性、惡性疾病者；④非首次發(fā)病者；⑤資料不全，依從性差者；⑤中途退出或脫落研究者。

1.3 方法

入院后，患者均接受基礎(chǔ)的內(nèi)科治療，完善各項檢查措施。

對照組采用常規(guī)護理模式。根據(jù)患者病情定時定量用藥，緩解家屬及其患者的焦慮情緒，定時查房，監(jiān)測其生命體征并預(yù)防并發(fā)癥，告知其注意事項。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上采用以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知行為干預(yù)。①分別在治療的第1 天、第7 天和第15 天對患者進行時間點觀察，建立認知行為干預(yù)小組，以主治醫(yī)師為小組長，護士長從旁協(xié)助，并由4 名受過培訓(xùn)的護理人員作為組內(nèi)成員，小組內(nèi)各成員需進行SAP 相關(guān)知識技能培訓(xùn)并定期考核。在入院1 d 時組內(nèi)成員通過問卷調(diào)查或面對面交流詢問的方式，對每位患者的疾病認知程度、自我效能、自我管理行為、疾病不確定感等展開評估和分析，并根據(jù)問卷結(jié)果結(jié)合患者的病情對患者制訂差異化、個性化的專屬認知干預(yù)方案，針對不同患者的情況采取針對性的以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知行為干預(yù)措施。問卷調(diào)查需在干預(yù)前、干預(yù)7 d 后、干預(yù)30 d 后收集并統(tǒng)計數(shù)據(jù)。②認知干預(yù)內(nèi)容：入院第1 天護理人員需向每位患者及家屬耐心講解SAP 發(fā)生的主要原因、危險因素及并發(fā)癥誘發(fā)因素，此過程持續(xù)30 min。第2 天護理人員使用10 min 對患者展開提問或問卷的方式讓患者回憶第1 天了解和記住的內(nèi)容，并再度深入講解SAP 的臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方法等新內(nèi)容，此過程持續(xù)30 min。第4天使用10 min 的時間，按照提問或問卷的方式對患者之前所接收的內(nèi)容進行回顧和再度深入講解，再繼續(xù)講解相關(guān)藥物知識、心態(tài)調(diào)節(jié)、專業(yè)護理技能等。對患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁等不良情緒產(chǎn)生的原因，通過10 min 以上的面對面交流明確告知患者心理調(diào)節(jié)和自我效能對治療結(jié)果的影響，同時需要3 次以上的院內(nèi)同伴支持或家屬支持等方式改善患者的心理水平，理解和關(guān)心患者的真正訴求，并引導(dǎo)患者配合治療，增強其對護理的信心。第7 天及第15 天均使用上述方法使患者對之前的內(nèi)容進行詳細回憶和再度強化，并分別講解護理知識、日常生活疾病管理等內(nèi)容，對已出院的患者需電話回訪并告知注意事項。③行為干預(yù)內(nèi)容：在入院第1 天、第4天、第7 天及第15 天對患者展開詳細的健康教育并不斷回顧接收到的內(nèi)容，指導(dǎo)患者正確放松心理，如呼吸放松訓(xùn)練（呼吸方式為使用口鼻微張的慢呼吸，呼吸時間需為吸氣時間的2 倍，當(dāng)氣體完全呼出時調(diào)整呼吸速率為30 次/min 或者患者按照時間段取平臥位、坐位、站位，將雙手放松至胸部、腹部，維持4～6 s 頻率的慢呼吸）。為患者制訂營養(yǎng)飲食、健康鍛煉等康復(fù)性計劃表，按身體需求攝入能量，控制不良飲食，少食多餐，監(jiān)督患者保持良好生活習(xí)慣，禁煙酒、油膩辛辣食物等。調(diào)整病房的溫度與濕度，保障患者入睡時的安靜氛圍，適當(dāng)?shù)乃盎顒涌杉涌烊胨?。向患者及其家屬說明該疾病可能出現(xiàn)的意外狀況，提前做好預(yù)測及處理計劃，預(yù)防意外發(fā)生，嚴(yán)格牢記各項注意事項。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組疾病不確定感、自我管理能力和自我效能評分。采用疾病不確定感量表（MUIS-A）[4]對患者住院期間的疾病不確定感進行自我評定，共33 項條目，每項條目從0～5反向計分，0 分表示非常清楚，5 分表示非常不清楚，得分越高則表示患者的疾病不確定感更強。通過成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）[5]對患者的自我行為管理能力進行評分，該量表具有7 項維度，共38 項條目，包括患者自我管理認知、環(huán)境、行為、心理等方面，1 分為不同意，3 分為完全同意，分數(shù)越高則自我管理能力越差。使用一般自我效能感量表（GSES）[6]對患者的自我效能進行評分，包含感覺、思維、行動、依從性等10 項條目，每項計分標(biāo)準(zhǔn)為1～4 分，1分為完全不正確，4 分為完全正確，將所有項目選擇的得分計算總和，分數(shù)越高則自我效能感越強。

②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括腹腔感染、多臟器功能衰竭、胰腺假性囊腫、胃腸道瘺等，并發(fā)癥發(fā)生率=（腹腔感染+多臟器功能衰竭+胰腺假性囊腫+胃腸道瘺）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組護理滿意度。根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自制的基礎(chǔ)護理工作滿意度問卷評估，從護理人員的態(tài)度、護理工作的專業(yè)度、護理效果3 個方面進行評分，共30 項。0～12分為不滿意，13～22 分為滿意，＞22 分為非常滿意，計算總滿意率，滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組MUIS-A、AHSMSRS 和GSES 量表評分比較

干預(yù)前，兩組各量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各量表評分均有改善，且研究組GSES 高于對照組，MUIS-A、AHSMSRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MUIS-A、AHSMSRS 和GSES 量表評分比較 （±s，分）

表1 兩組MUIS-A、AHSMSRS 和GSES 量表評分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較

研究組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較 [n（%）]

3 討論

SAP 患者往往起病較急、病程較長、恢復(fù)較慢，因此存在較大的精神壓力與心理壓力，常規(guī)的護理模式無法滿足患者日益增長的護理需求，隨著患者記憶曲線的下降，對于疾病相關(guān)知識及注意事項有所遺忘，患者的自我管理能力將受到較大影響，導(dǎo)致疾病不確定感不斷增強，不利于患者的治療依從性和預(yù)后質(zhì)量。記憶遺忘曲線護理干預(yù)是通過訓(xùn)練或記憶加強使患者對疾病相關(guān)內(nèi)容從瞬時記憶到短期記憶再到長期記憶的過程，保證患者在此過程中對疾病了解處于較高水平，充分認識自身疾病并且具有較高的疾病知曉度，以達到較高的治療依從性[7]。以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知干預(yù)是通過對患者的疾病相關(guān)知識記憶反復(fù)加強，并根據(jù)記憶規(guī)律對疾病知識儲備量、健康教育、認知行為等方面進行反復(fù)干預(yù)和訓(xùn)練，以認知功能與自我管理能力為護理重點，以確?；颊叩牧己每祻?fù)行為和狀態(tài)[8]。

研究結(jié)果顯示，研究組MUIS-A、AHSMSRS 評分低于對照組，GSES 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知行為干預(yù)可以有效減輕SAP 患者的疾病不確定感，增加患者對疾病知曉的情況，有利于患者的自我管理能力及自我效能感提升，這與陳曉樺等[9]研究結(jié)果一致。認知行為干預(yù)通過對疾病相關(guān)知識的了解程度加深，患者明確知曉SAP 的病理基礎(chǔ)知識、護理方法技巧、治療目的、健康教育的重要性及并發(fā)癥預(yù)防知識，同時由于對疾病不斷加深認知，有利于患者自我管理能力的提升。相關(guān)報道證實了基于遺忘曲線的護理在患者治療后的第1、4、7、15 天等不斷回顧性學(xué)習(xí)和認知干預(yù)，使得患者在記憶遺忘之前對相關(guān)知識內(nèi)容進行鞏固和加深，以避免記憶遺忘的情況[10]。同時，配合新的認知干預(yù)及行為干預(yù)起到強化記憶的效果，經(jīng)過一段時間的積累可明顯改善患者的疾病知識掌握情況[11]。夏捷等[12]研究中也證實了這一點，使用遺忘曲線的護理對SAP 患者進行干預(yù)，能夠提升SAP 患者對疾病的知識了解程度，以此提高自我管理能力。此外，由于提高記憶并突出強調(diào)內(nèi)容循環(huán)，提升了干預(yù)內(nèi)容的理解和行為健康引導(dǎo)力度，使得患者對治療意義和目的有更深層次了解，從主觀上接受治療并建立治療信心，有利于自我效能感的提升。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知行為干預(yù)可減少SAP 的并發(fā)癥發(fā)生情況。認知行為干預(yù)遵循“以問題為中心”“以行為為導(dǎo)向”的基本宗旨，以認知作為聚焦問題的關(guān)鍵，通過不斷矯正不合理認知及不正當(dāng)行為，以構(gòu)建健康結(jié)果、行為作為目標(biāo)，幫助和指導(dǎo)患者對疾病康復(fù)做出適應(yīng)性行為[13-14]。SAP 患者面對疾病通常具有恐懼、焦慮的狀態(tài)，且無法直觀面對疾病治療，負性心理的出現(xiàn)使患者消極情緒不斷積壓，降低了患者治療的積極性，通過認知干預(yù)引導(dǎo)和幫助患者調(diào)整心態(tài)，使患者保持健康的信念及正確的行為對待疾病，這促進了患者康復(fù)進程，避免了因不良認知和行為導(dǎo)致的意外事件發(fā)生，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），從專業(yè)化、科學(xué)化、多層次的角度為患者提供護理服務(wù)，并通過認知和行為對患者的康復(fù)進程進行合理的指導(dǎo)，這保障了良好的醫(yī)患關(guān)系，提升了患者對醫(yī)護人員的信賴感。綜上所述，以遺忘曲線為導(dǎo)向的認知行為干預(yù)應(yīng)用于SAP 有利于患者疾病不確定感的降低，有助于患者自我管理能力及自我效能感的改善，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。