韓民 熊建

2020 年國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58 號(hào)），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院特征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨檎J(rèn)定為誘導(dǎo)住院。但審計(jì)實(shí)務(wù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對(duì)“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”會(huì)辯解成“返利于民”，同時(shí)對(duì)“不符合住院指征的人住院”做出醫(yī)療定論，超出了審計(jì)人員的專業(yè)范圍，也并非易事。如何破解“誘導(dǎo)住院”迷局？本文結(jié)合A 市B 醫(yī)院的審計(jì)實(shí)例，拙文以饋同行。

一、數(shù)據(jù)比對(duì)分析，捕捉可疑情況

B 醫(yī)院是家民營醫(yī)院，具有臨床醫(yī)療、預(yù)防保健、老年病康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等職能，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門列入了醫(yī)保定點(diǎn)單位。2021 年初全省開展醫(yī)保基金審計(jì)，該醫(yī)院列作為抽查對(duì)象。審計(jì)人員通過關(guān)聯(lián)A 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中結(jié)算信息表和B 醫(yī)院進(jìn)、出庫醫(yī)療器材明細(xì)表，發(fā)現(xiàn)B 醫(yī)院2019～2020 年在醫(yī)保系統(tǒng)中報(bào)支消耗了每個(gè)穴位1 根一次性針灸針普通針費(fèi)20 萬針，每個(gè)穴位1 根一次性針灸針電針費(fèi)1.2 萬針，但根據(jù)B 醫(yī)院醫(yī)療器材進(jìn)、出庫表反映，期間進(jìn)庫、出庫每個(gè)穴位1 根一次性針灸針普通針、電針分別為5 萬、0.4萬針，初步計(jì)算該事項(xiàng)多報(bào)支醫(yī)?；疬_(dá)90.3 萬元。

查出多報(bào)支醫(yī)保基金確實(shí)已經(jīng)取得了成果，但僅僅停留在此顯然不夠，為什么要多報(bào)針？這些針用在什么醫(yī)療項(xiàng)目上？涉及什么病人群體？

審計(jì)人員結(jié)合醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)和A 市戶籍人口數(shù)據(jù)比對(duì)，以使用針灸治療的住院病人為條件，發(fā)現(xiàn)B醫(yī)院有針灸治療項(xiàng)目的住院病人78%分布在離B 醫(yī)院所在地200 多公里外的A 市C、D 縣，而且這些病人主要是55～65 歲之間的農(nóng)村戶籍老人。

多報(bào)針灸針數(shù)量作假，還主要使用在偏遠(yuǎn)地區(qū)的老人治療上，是否有更大的隱情？

二、進(jìn)行內(nèi)外核實(shí)，確定可疑事實(shí)

審計(jì)組抽調(diào)了2019～2020 年C 或D 縣、農(nóng)村籍、老人、含針灸治療項(xiàng)目的住院病人病歷檔案50 份，對(duì)他們的入院記錄、首次病程記錄、住院記錄、住院用藥、輔助檢查、繳費(fèi)等進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)有部分患者臨時(shí)醫(yī)囑未出檢查結(jié)果的情況下即開出長期醫(yī)囑治療單辦理入院；患者入院記錄、首次病程記錄和輔助檢查不符合主要診斷，住院期間以理療為主?；颊呙咳死U納的1 500～2 000 元醫(yī)療費(fèi)、每天2元的伙食費(fèi)，經(jīng)審計(jì)醫(yī)院出納日記賬和銀行流水，發(fā)現(xiàn)患者繳納醫(yī)療費(fèi)呈現(xiàn)集中、批量繳交和以現(xiàn)金支付的特征，同時(shí)與患者入院出院時(shí)間無關(guān)。經(jīng)詢問醫(yī)院出納和會(huì)計(jì)，確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)均是用醫(yī)院資金繳納、伙食費(fèi)確由患者繳納。

審計(jì)人員克服路途遙遠(yuǎn)、語言不通、線人阻撓等困難，到達(dá)50 名患者所在的A 市C、D 縣上門調(diào)查問詢，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)干部的配合下，實(shí)際走訪28 人。這些患者確認(rèn)，他們?cè)谕扑]人的介紹下，由B 醫(yī)院派車接送，入院后上交身份證及醫(yī)?？ǖ结t(yī)院，除繳納每餐1 元的伙食費(fèi)（不含早餐）外，再未繳納任何費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)保卡內(nèi)的資金也沒有扣繳?；颊叻从潮旧砘加酗L(fēng)濕、頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎等筋骨疼痛類疾病，B 醫(yī)院治療方式主要是針灸、按摩等康復(fù)性治療，治療效果當(dāng)時(shí)感覺會(huì)好點(diǎn)、出院回來后過幾天病情依舊。

通過內(nèi)外核實(shí)，基本確定B 醫(yī)院利用“包吃包住、免費(fèi)治療、車接車送”等名義，經(jīng)推薦人介紹，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

三、問詢關(guān)鍵人員，對(duì)位移送處理

通過內(nèi)外核查，雖然確定了誘導(dǎo)住院的基本事實(shí)，但取得醫(yī)院關(guān)鍵人員承認(rèn)違法事實(shí)是繞不開的工作。審計(jì)人員按照責(zé)任先輕后重的次序，問詢了主治醫(yī)生、收費(fèi)員、進(jìn)出院司機(jī)、醫(yī)院會(huì)計(jì)和出納、股東、法人代表、董事長等，確認(rèn)了有關(guān)事項(xiàng)并收集了相關(guān)材料。

騙取醫(yī)?；鹗沁`法行為，構(gòu)成詐騙罪，該事項(xiàng)應(yīng)移送公安部門查處，而不能移送醫(yī)院主管部門——衛(wèi)健委或醫(yī)?；鸸芾聿块T——醫(yī)保局。審計(jì)組將B 醫(yī)院涉嫌通過誘導(dǎo)住院騙取醫(yī)?；鸬氖聦?shí)移送A 市E 區(qū)公安局后，公安部門非常重視，成立了專案組，參考審計(jì)的思路和程序進(jìn)行全面清理和事實(shí)確認(rèn)，并聘請(qǐng)了醫(yī)療專家對(duì)“不符合住院指征”的情況進(jìn)行了確認(rèn)，鎖定了B醫(yī)院通過誘導(dǎo)偏遠(yuǎn)地區(qū)1 200 多人次老人住院、騙取醫(yī)?；鸺人旖痤~80.51 萬元、未遂金額235.39 萬元；作出對(duì)B 醫(yī)院4 名主要責(zé)任人卓建某、黃國某、陳福某、卓世某以詐騙罪分別判處6 年、3 年6 個(gè)月、3 年、3 年的有期徒刑，處罰金20.98 萬元的刑事判決。