趙魯明，魏立梅，李源，褚文文

1 濰坊市益都中心醫(yī)院口腔科，山東青州 262500；2 青州市疾病預防控制中心

齲病是一種牙體硬組織慢性感染性疾病，第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查報告提示，12 歲兒童患齲率為38.5%，且全國范圍內(nèi)年輕恒牙患齲率整體呈逐年上升趨勢［1］。第一恒磨牙，俗稱“六齡齒”，是兒童恒牙列中齲病發(fā)病率最高的一顆牙。第一恒磨牙齲病治療不及時，會導致患牙疼痛和缺失，降低兒童的咀嚼功能，嚴重影響兒童的生長發(fā)育，因此預防兒童第一恒磨牙齲病極其重要。窩溝封閉術是一種預防齲病簡單有效的方法，其防齲作用能持續(xù)9 年［2］。但隨時間的延長窩溝封閉劑的脫落率逐年遞增。為了降低齲病的發(fā)生和窩溝封閉劑的脫落，可以采取一系列措施提高封閉劑的保留率。氟保護漆在涂布牙齒表面后會在釉質(zhì)表面形成保護層，能夠增加牙釉質(zhì)礦化，減少外源性物質(zhì)對釉質(zhì)表面的酸蝕，可有效防止齲病的發(fā)生。窩溝封閉術與氟保護漆涂布術聯(lián)合應用是否能降低窩溝封閉劑的脫落，抑制齲病的發(fā)生發(fā)展，為此我們對3 632 例7～9 歲兒童第一恒磨牙行窩溝封閉術與氟保護漆涂布術，隨訪3 年，觀察窩溝封閉術與氟保護漆涂布術的聯(lián)合應用效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年9 月—2020 年7 月濰坊市益都中心醫(yī)院口腔科參加學校窩溝封閉項目的二年級7～9 歲學生3 632 例，其中男1 858 例、女1774 例。按數(shù)字隨機分組原則分為A 組、B 組、C 組。A 組1 402 例中男704 例、女698 例；B 組1 370 例中男725例、女645例；C組860例中男438例、女生422例，三組兒童基本資料具有可比性。

第一恒磨牙窩溝封閉術牙齒納入標準：①第一恒磨牙完全萌出，可探及較深的或不規(guī)則的點隙溝裂和凹坑，無齲，無口腔其他充填等治療；②兒童和家長知情同意，學生配合。A組兒童最終納入窩溝封閉標準牙數(shù)4 425顆，其中男2 256顆（50.98%）、女2 169顆（49.02%）；B組兒童最終納入牙數(shù)4 116顆，其中男2 030 顆（49.32%）、女2 086 顆（50.68%）。C 組牙齒納入標準：①排除第一恒磨牙患有齲病或充填，符合第一恒磨牙深窩溝的特點，兒童家長未知情同意；②兒童家長已知情同意，治療封閉過程中因恐懼、惡心、嘔吐不能積極配合者；③兒童家長已知情同意但過敏體質(zhì)，對窩溝封閉劑和氟保護漆過敏者；④兒童家長已知情同意，全身其他系統(tǒng)性等疾病不能配合操作者。C 組兒童共納入標準牙數(shù)3 120 顆，其中男1 568顆（50.25%）、女1 552顆（49.75%）。

1.2 三組治療方法 A 組兒童行窩溝封閉術 + 氟保護漆涂布術，B 組行窩溝封閉術，C 組兒童未做任何處理。對符合窩溝封閉的學生和家長發(fā)放體檢通知及窩溝封閉知情同意書，通過反饋同意后實施免費窩溝封閉術和氟保護漆涂布術。A 組用毛刷清潔牙齒牙面清潔，探針清除窩溝中殘余的食物殘渣；棉卷隔濕唾液，吹干牙面，涂布含35%磷酸酸蝕劑（Kerr，美國），酸蝕30 s；用加壓沖洗牙面30 s，棉卷隔濕，吹干牙面呈白堊色，涂布窩溝封閉劑（3M ESPE，美國），光照封閉劑20 s；探針檢查其固化程度、粘接性能，咬合情況。然后吹干牙面后涂布氟保護漆（3M ESPE，美國），注意棉卷隔濕和保護牙齦，術后30 min內(nèi)禁止飲食飲水，術后24 h禁飲碳酸飲料、避免過黏過硬食物。B 組第一恒磨牙只進行窩溝封閉術的操作。C組未做任何處理。

1.3 觀察指標及方法 分別于治療結束后第1、2、3 年時進行學校隨訪，排除因轉學、疾病或其他原因失訪、不能三年連續(xù)查者。觀察并計算A、B 兩組兒童第一恒磨牙窩溝封閉劑脫落率和三組兒童第一恒磨牙齲病發(fā)病率。窩溝封閉劑脫落率［3］（%）=（窩溝封閉劑部分脫落牙數(shù) + 窩溝封閉劑完全脫落牙數(shù)）/復查總牙數(shù)×100%；齲病發(fā)病率（%）=（齲病牙數(shù)）/復查總牙數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A、B 組第一恒磨牙窩溝封閉劑脫落情況 結束后第1、2、3 年時第一恒磨牙窩溝封閉劑脫落率A組分別為9.74%（431/4 425）、14.73%（652/4 425）、16.18%（716/4 425），B 組分別為11.71%（482/4 116）、19.05%（784/4 425）、20.89%（860/4 116），與B組比較，A組兒童治療1、2、3年時第一恒磨牙窩溝封閉劑脫落率低（χ2分別為8.671 1、28.364 1、31.482 3；P均＜0.05）。

2.2 三組兒童第一恒磨牙齲病發(fā)病率比較 結束后第1、2、3 年時第一恒磨牙齲病發(fā)病率A 組分別為1.40%（62/4 425）、2.33%（103/4 425）、2.73%（121/4 425），B組兒童第一恒磨牙齲病發(fā)病率1.70%（70/4 116）、3.69%（152/4 116）、5.22%（215/4 116），C組兒童第一恒磨牙齲病發(fā)病率4.04%（126/3 120）、7.60%（237/3 120）、16.31%（509/3 120）。與C 組比較，結束后第1、2、3 年時A、B 組兒童第一恒磨牙齲病發(fā)病率低（P均＜0.05）；與B 組比較，治療1、2、3年時A 組兒童第一恒磨牙齲病發(fā)病率低（χ2分別為13.722、34.958；P均＜0.05）。

3 討論

預防齲病有四個關鍵的方面，即窩溝封閉、氟化物使用、合理飲食和控制菌斑。兒童時期，父母居家進行齲病管理時，教育孩子養(yǎng)成良好的口腔健康觀念和飲食習慣，早晚有效刷牙，使用含氟化物牙膏，達到預防和減少齲病的發(fā)生［7］。醫(yī)生可以通過對萌出的第一恒磨牙直接干預進行有效的窩溝封閉，阻止齲病的發(fā)生和發(fā)展。一項研究顯示，進行窩溝封閉的兒童第一恒磨牙咬合面患齲率可以減少約80%［8］。且無論使用何種類型的窩溝封閉劑，都能起到預防性治療的效果，減少齲病發(fā)生［2］。窩溝封閉劑起到防齲的關鍵是提高封閉的質(zhì)量，封閉劑保存完整才能阻止點隙窩溝齲壞的進程。本研究中通過口腔醫(yī)生進入學校內(nèi)，實施窩溝封閉項目，達到符合窩溝封閉的兒童能夠全部覆蓋普及。而在醫(yī)院內(nèi)進行窩溝封閉的兒童數(shù)量有限，不能對符合窩溝封閉的所有第一恒磨牙進行有效干預，所以很多學者［4-5］建議在學校實施牙齒健康促進計劃，而且以學校為基礎的窩溝封閉項目對于齲病高發(fā)兒童來說是一種具有控制社會成本和提高公共效益的措施，具有積極的社會意義［6］。

本研究中，觀察組通過對第一恒磨牙進行常規(guī)窩溝封閉，然后涂布氟保護漆，觀察組窩溝封閉劑第一年的脫落率為9.74%，對照單純窩溝封閉組第一年的脫落率為11.71%。而鐘婷等［9］對成都市629例兒童第一恒磨牙窩溝封閉的效果分析，1 年后窩溝封閉劑的脫落率為12.25%，與本研究結果一致。而WANG 等［10］分析了山西省937 例7～9 歲兒童的3 299 顆牙齒，1 年和2 年后的窩溝封閉劑脫落率分別為18.4% 和24.9%，與本研究結果基本一致。有多項研究顯示三年后第一恒磨牙窩溝封閉劑的脫落率均高于本研究觀察組和對照組的脫落率［11-12］。本研究較低的窩溝封閉劑脫落率可能與使用氟保護漆，保護了釉質(zhì)表面的窩溝封閉劑有關。且還有研究表明第一恒磨牙窩溝封閉劑的脫落與口腔衛(wèi)生情況、飲食習慣、心理因素、齲面數(shù)和窩溝封閉劑種類等多種因素有關［13］。

觀察兩組窩溝封閉劑的脫落率逐年增加，觀察組的脫落率低于對照組，且三年對比有顯著變化。分析其原因，牙齒在涂布窩溝封閉劑之前需要磷酸酸蝕，一般來說未被窩溝封閉劑覆蓋的酸蝕釉質(zhì)表面會在24 h內(nèi)發(fā)生再礦化，但由于使用了氟保護漆，其主要成分氟化硅降低了細菌對酸蝕釉質(zhì)表面的吸附，氟離子與酸蝕過的釉質(zhì)表面的羥基磷灰石相結合，形成不溶于酸的氟磷灰石，促進牙釉質(zhì)再礦化，保護了窩溝封閉劑和酸蝕造成的釉質(zhì)表面，減少了窩溝封閉劑邊緣微滲漏的發(fā)生，從而降低牙齒表面窩溝封閉劑的脫落［2］。通常氟化物涂膜是作為預防牙釉質(zhì)病變發(fā)展的一種有效治療方法，一般建議氟保護漆每3～6月使用一次［14］。

本研究中，三年隨訪復查第一恒磨牙的齲病發(fā)生率都逐年增加，觀察組的患齲率分別為1.40%、2.33%、2.73%，處于較低水平，且低于B 組1.70%、3.69%、5.22%，明顯低于C 組的4.04%、7.60%、16.31%。WANG 等［10］研究表示1 年后第一恒磨牙齲病的發(fā)生率為2.1%，2 年后為5.4%，與觀察組的研究結果一致。有研究［15］表明以學校為基礎的窩溝封閉項目三年內(nèi)有效地減少第一恒磨牙齲壞達60%以上。同樣有研究表明在為期4 年的年度隨訪中，氟化物清漆使6～12 歲齲齒患病率在所有年齡組和學齡期均出現(xiàn)下降［16］。而第一恒磨牙咬合面上涂布窩溝封閉劑和氟化物清漆可以在兩年內(nèi)減少14.4%的齲齒［17］。本研究中觀察組的牙齒齲病患齲率大大降低，雖然對第一恒磨牙進行窩溝封閉和涂布氟保護漆可以減少齲病的發(fā)病率［18］，但隨著三組兒童年齡的增加，無論采取任何措施，第一恒磨牙的患齲率仍會逐年增加。而一項研究［19］探討窩溝封閉劑在青少年高風險患齲和低風險患齲經(jīng)驗中的療效評價中，表明窩溝封閉劑對淺齲和中齲牙齒的咬合面有效。然而，對于齲病易感青少年人群，除了通過學校窩溝封閉項目早期干預，定期復查，還應采取其他有效措施。

此外，本研究樣本選擇較大，但后期失訪人員較多，觀察時間短，且進行涂布氟保護漆的次數(shù)有限，不能反映出氟保護漆長時間對第一恒磨牙保護的重要性。

綜上所述，窩溝封閉術聯(lián)合氟保護漆涂布術較常規(guī)窩溝封閉術更能有效降低7～9 歲兒童第一恒磨牙齲病發(fā)生率及窩溝封閉劑脫落率低。且在學校里進行口腔健康檢查和實施窩溝封閉群體性干預項目，學生覆蓋范圍廣，能大大提高窩溝封閉兒童的數(shù)量和效率，通過氟保護漆的使用，可以有效預防和減少第一恒磨牙齲病的發(fā)生，且能降低窩溝封閉劑的脫落，建議在學校為基礎的窩溝封閉項目中可以廣泛推廣使用。