艾 慕

（作者單位：天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療體系的中堅(jiān)力量。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，為規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理，提高醫(yī)院資源使用效率，促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)施全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院的必然選擇，也是促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要途徑。公立醫(yī)院開展高質(zhì)量全面預(yù)算管理的關(guān)鍵因素之一是將發(fā)展目標(biāo)與預(yù)算管理有機(jī)結(jié)合。預(yù)算管理是連接發(fā)展目標(biāo)與具體實(shí)踐的紐帶，醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)部門開展的預(yù)算管理活動(dòng)都是緊緊圍繞既定發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行的。傳統(tǒng)模式下的預(yù)算管理存在“財(cái)務(wù)優(yōu)先、業(yè)務(wù)次要”的弊端，業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算管理活動(dòng)的參與度比較低，并未充分發(fā)揮其應(yīng)有作用。而業(yè)財(cái)融合能夠有效提高全面預(yù)算管理過程中多部門的參與程度，使業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)部門能夠更好地融入整個(gè)管理體系[1]。因此，本文從業(yè)財(cái)融合的角度出發(fā)，研究公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的必要性。全面預(yù)算管理可以有效降低公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中面臨的風(fēng)險(xiǎn)，保障資金的安全，提高預(yù)算績(jī)效管理水平，并優(yōu)化醫(yī)療資源配置，這對(duì)促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

一、公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合與全面預(yù)算管理概述

（一）業(yè)財(cái)融合

公立醫(yī)院的業(yè)財(cái)融合主要是指以創(chuàng)造價(jià)值和提高績(jī)效為目標(biāo)，依托臨床科室和醫(yī)技科室等部門的業(yè)務(wù)流程，借助信息化管理系統(tǒng)，利用多種管理會(huì)計(jì)方法和計(jì)算工具，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)有機(jī)融合與相互協(xié)同，達(dá)到業(yè)務(wù)信息、財(cái)務(wù)信息、管理信息等多方數(shù)據(jù)線上實(shí)時(shí)共享、線下互通有無、雙向共同優(yōu)化的有序高效的管理狀態(tài)，以切實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理的高質(zhì)量開展。

（二）全面預(yù)算管理

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理是指公立醫(yī)院根據(jù)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求和市場(chǎng)環(huán)境變化，通過制訂全面的預(yù)算計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院的人力、物力及財(cái)力等資源進(jìn)行合理分配、使用和監(jiān)督，對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行全面管理、控制和調(diào)節(jié)，從而推動(dòng)預(yù)算計(jì)劃有效落地的可量化的管理方法。全面預(yù)算管理能夠提高公立醫(yī)院資源的利用效率，避免資源浪費(fèi)，有效促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。此外，其還能夠幫助醫(yī)院快速應(yīng)對(duì)市場(chǎng)變化，減少風(fēng)險(xiǎn)和不確定性[2]。

（三）業(yè)財(cái)融合與全面預(yù)算管理的關(guān)系

首先，業(yè)財(cái)融合是全面預(yù)算管理的核心支撐。預(yù)算流程的設(shè)計(jì)、預(yù)算信息管理系統(tǒng)的構(gòu)建都緊緊圍繞業(yè)財(cái)融合開展。只有業(yè)財(cái)有機(jī)融合，全面預(yù)算管理體系的組織結(jié)構(gòu)、預(yù)算編制、業(yè)務(wù)審批、流程管控以及績(jī)效考核等才能夠得到有力支撐。其次，全面預(yù)算管理是業(yè)財(cái)融合實(shí)現(xiàn)的重要輔助。全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)“全過程、全業(yè)務(wù)、全員”導(dǎo)向，重視閉環(huán)管理，在預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督及考核過程中，財(cái)務(wù)人員要走向業(yè)務(wù)前端，業(yè)務(wù)人員也要知悉財(cái)務(wù)管理的要求。業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)兩個(gè)部門打破各自為政的管理局面，已成為全面預(yù)算管理的重要舉措。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理面臨的問題

（一）業(yè)財(cái)融合不深入，全面預(yù)算管理機(jī)制不健全

1.預(yù)算管理組織架構(gòu)作用發(fā)揮不充分

在全面預(yù)算管理方面，公立醫(yī)院雖然建立了預(yù)算委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、歸口職能部門、預(yù)算科室等從上往下的具有一定規(guī)模和層級(jí)的組織架構(gòu)，但實(shí)際運(yùn)行情況反映出，預(yù)算管理組織架構(gòu)的具體職能分工和責(zé)任歸屬并不清晰，這往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理的過程中形成財(cái)務(wù)部門一手操辦的局面。囿于財(cái)務(wù)人員專業(yè)崗位的限制，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院各科室具體業(yè)務(wù)的開展情況和醫(yī)院整體的運(yùn)轉(zhuǎn)情況缺乏全面客觀的認(rèn)知，從而在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)會(huì)產(chǎn)生與醫(yī)院實(shí)際脫節(jié)的問題。

2.全面預(yù)算管理制度不健全

多數(shù)公立醫(yī)院雖然積極倡導(dǎo)和實(shí)行全面預(yù)算管理，但是與之相配套的制度建設(shè)卻并不樂觀。全面預(yù)算管理流程中缺少具體的工作細(xì)則和規(guī)章制度，導(dǎo)致預(yù)算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督、考核、分析等環(huán)節(jié)的實(shí)施無據(jù)可依，使得預(yù)算編制基礎(chǔ)的合理性、制度體系的系統(tǒng)化、預(yù)算執(zhí)行的效率等存在諸多限制，阻礙了管理工作的有效開展。

3.全面預(yù)算管理相關(guān)培訓(xùn)不充分

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的主力軍主要集中于財(cái)會(huì)部門，關(guān)于全面預(yù)算管理的相關(guān)培訓(xùn)主要針對(duì)財(cái)會(huì)人員開展，而臨床、輔助診療、護(hù)理等一線業(yè)務(wù)部門的員工對(duì)全面預(yù)算管理的了解度和參與度比較低，這也導(dǎo)致公立醫(yī)院沒有形成全員參與、各部門協(xié)同的預(yù)算管理意識(shí)[3]。

（二）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的準(zhǔn)確性有待提高

1.業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)部門預(yù)算目標(biāo)側(cè)重點(diǎn)不一致

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門在預(yù)算目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)上存在一定差異。業(yè)務(wù)部門更加強(qiáng)調(diào)通過增加診療人次和業(yè)務(wù)量來增加收入，而財(cái)務(wù)部門則更加關(guān)注如何通過控制各類支出來提高利潤(rùn)，這使得業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的整體預(yù)算計(jì)劃難以有機(jī)統(tǒng)一，從而導(dǎo)致醫(yī)院各職能部門之間的協(xié)調(diào)效果減弱，醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率降低。

2.預(yù)算編制方法尚待改進(jìn)

常見的預(yù)算編制方法有增量預(yù)算法、零基預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、彈性預(yù)算法等。滾動(dòng)預(yù)算與彈性預(yù)算這兩種方法難度高、工作量較大，對(duì)全員預(yù)算意識(shí)的要求較高，而增量預(yù)算雖然操作簡(jiǎn)單，但易受到人員主觀性和隨意性影響，準(zhǔn)確度難以保證。由于公立醫(yī)院大多數(shù)科室缺乏改進(jìn)和優(yōu)化預(yù)算的內(nèi)在動(dòng)力，他們通常只是簡(jiǎn)單的以財(cái)務(wù)部門初步編制的預(yù)算為依據(jù)，在粗略確認(rèn)后進(jìn)行上報(bào)，導(dǎo)致預(yù)算編制脫離實(shí)際情況。因此，公立醫(yī)院要提高預(yù)算的準(zhǔn)確性，就要探尋合適的預(yù)算編制方式，并在制度和人員方面給予保障，從而增強(qiáng)預(yù)算管理與發(fā)展目標(biāo)的關(guān)聯(lián)度。

（三）醫(yī)院全面預(yù)算計(jì)劃執(zhí)行控制力度不足，剛性約束機(jī)制缺乏

1.預(yù)算執(zhí)行控制力度不足

預(yù)算執(zhí)行控制力度不足，反映出醫(yī)院對(duì)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控和管理不夠嚴(yán)格，這會(huì)導(dǎo)致實(shí)際的收支與預(yù)算存在較大偏差。一方面，各業(yè)務(wù)部門沒有專門的預(yù)算負(fù)責(zé)人員，員工被動(dòng)參與本部門預(yù)算活動(dòng)，預(yù)算管理對(duì)具體人員的執(zhí)行情況缺少監(jiān)督控制；另一方面，預(yù)算管理的監(jiān)管機(jī)制不健全，影響預(yù)算執(zhí)行情況反饋的及時(shí)性，這種情況下，公立醫(yī)院全面預(yù)算的有效性會(huì)大打折扣，從而影響醫(yī)院資源的有效配置與利用。

2.預(yù)算調(diào)整缺乏剛性約束

公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過程中常常出現(xiàn)一些突發(fā)的預(yù)算調(diào)整情況，這些調(diào)整可能發(fā)生在各個(gè)部門和科室以及不同預(yù)算項(xiàng)目之間。同時(shí)，一些重要科室可能會(huì)直接向最高級(jí)別的領(lǐng)導(dǎo)反映，要求增加支出預(yù)算。這表明在公立醫(yī)院的預(yù)算管理控制過程中存在一定的松散現(xiàn)象，沒有嚴(yán)格遵守審批流程，預(yù)算調(diào)整缺乏必要的限制。

（四）全面預(yù)算結(jié)果的分析偏離實(shí)際，對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)性不足

1.財(cái)務(wù)人員能力和素質(zhì)的限制

財(cái)務(wù)人員每年面臨大量的預(yù)算數(shù)據(jù)資料需要整理與分析，工作量比較大，對(duì)業(yè)務(wù)部門和具體的醫(yī)療項(xiàng)目了解較少；同時(shí)，財(cái)務(wù)人員對(duì)先進(jìn)的管理工具和數(shù)據(jù)分析工具的應(yīng)用能力不足，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算分析的深度不夠。另外，醫(yī)院全員參與預(yù)算管理的意識(shí)比較薄弱，預(yù)算管理制度也不健全，使得業(yè)財(cái)人員的深入溝通得不到保障。

2.預(yù)算分析形式主義嚴(yán)重

公立醫(yī)院開展的預(yù)算分析多數(shù)情況下是由財(cái)務(wù)人員從預(yù)算管理系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)收支數(shù)據(jù)并進(jìn)行梳理和總結(jié)，對(duì)于預(yù)算數(shù)據(jù)與實(shí)際收支之間的偏差和背后的原因缺少深入的分析和挖掘，對(duì)業(yè)務(wù)部門預(yù)算目標(biāo)的達(dá)成情況反映不充分，使得預(yù)算分析結(jié)果存在重形式、輕實(shí)質(zhì)的問題。

三、基于業(yè)財(cái)融合背景的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施建議

（一）優(yōu)化全面預(yù)算管理組織架構(gòu)設(shè)計(jì)，提高醫(yī)院全員參與度

不同于傳統(tǒng)預(yù)算，全面預(yù)算管理需要全員、全部門、全過程參與，這就對(duì)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)部門提出了新的要求。公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理組織架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)，可以結(jié)合醫(yī)院院區(qū)與管理層級(jí)的具體情況，組建“全面預(yù)算管理委員會(huì)—全面預(yù)算管理中心—預(yù)算歸口職能部門—全面預(yù)算控制單元”四個(gè)層級(jí)的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，調(diào)動(dòng)各職能部門人員參與全面預(yù)算的積極性和主動(dòng)性，督促各業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門協(xié)同合作、有效溝通，在相關(guān)的業(yè)務(wù)科室或部門派駐預(yù)算管理專員，負(fù)責(zé)協(xié)助具體的業(yè)務(wù)科室開展全面預(yù)算管理實(shí)務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)基本素養(yǎng)提升和業(yè)務(wù)人員財(cái)務(wù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，減少業(yè)財(cái)融合的障礙。通過業(yè)財(cái)有機(jī)融合，助力全面預(yù)算管理方案有效執(zhí)行。

（二）建立部門協(xié)同合作機(jī)制，優(yōu)化全面預(yù)算管理效果

公立醫(yī)院推進(jìn)全面預(yù)算管理，各部門之間的協(xié)調(diào)合作必不可少。醫(yī)院應(yīng)該通過創(chuàng)造良好的全員預(yù)算管理環(huán)境，促進(jìn)全員參與預(yù)算，各部門執(zhí)行預(yù)算有責(zé)的預(yù)算理念，使預(yù)算管理真正覆蓋醫(yī)院各部門、科室，形成業(yè)財(cái)人員主動(dòng)參與、相互配合、嚴(yán)格執(zhí)行的預(yù)算管理常態(tài)。公立醫(yī)院要建立良好的部門協(xié)同合作機(jī)制和預(yù)算管理獎(jiǎng)懲機(jī)制，將醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都納入預(yù)算管理，明確各科室、各部門具體預(yù)算職責(zé)，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為相關(guān)部門績(jī)效考核內(nèi)容，由此避免在預(yù)算實(shí)施過程中部門之間出現(xiàn)推諉扯皮的現(xiàn)象，同時(shí)激勵(lì)部門為實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)積極主動(dòng)參與全面預(yù)算管理，從而使得全面預(yù)算管理收獲實(shí)效。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全過程監(jiān)督和控制

信息系統(tǒng)在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理過程中起著關(guān)鍵作用。建立完善的信息系統(tǒng)，可以統(tǒng)一預(yù)算執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)并線上掌握預(yù)算執(zhí)行的實(shí)時(shí)進(jìn)度，打通會(huì)計(jì)核算、物流控制、設(shè)備管理等多個(gè)系統(tǒng)之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全過程的監(jiān)督和控制。醫(yī)院要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning,HRP）綜合管理平臺(tái)的預(yù)算管理系統(tǒng)建設(shè)，保障全面預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、分析與評(píng)價(jià)等所有環(huán)節(jié)在系統(tǒng)中的實(shí)施，推進(jìn)預(yù)算管理系統(tǒng)同會(huì)計(jì)核算與報(bào)銷系統(tǒng)、業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)及人力資源管理系統(tǒng)等的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，從而促進(jìn)對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)時(shí)監(jiān)督和控制。通過完善的整體性信息系統(tǒng)將財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)緊密結(jié)合，在業(yè)財(cái)融合基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)部門內(nèi)外部信息、醫(yī)院整體目標(biāo)與執(zhí)行數(shù)據(jù)、預(yù)算反饋與預(yù)測(cè)信息等各類信息與數(shù)據(jù)的高效處理，支持預(yù)算全過程管理的控制與分析，更好地保障全面預(yù)算過程的精細(xì)化和具體化[4]。

（四）落實(shí)全面預(yù)算管理的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，為全面預(yù)算推行保駕護(hù)航

公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理執(zhí)行過程中，必須考慮到潛在風(fēng)險(xiǎn)，為此，醫(yī)院需要制定完善的全面預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)防控措施。一方面，建立健全預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，建立預(yù)警機(jī)制，對(duì)預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行差異較大的情況進(jìn)行預(yù)警，并重點(diǎn)關(guān)注和分析原因，甄別是指標(biāo)設(shè)定的原因還是實(shí)際執(zhí)行的原因，以有利于后續(xù)優(yōu)化。另一方面，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度[5]。對(duì)于預(yù)算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋等各環(huán)節(jié)，業(yè)財(cái)部門相互融合必不可少。在全面預(yù)算管理執(zhí)行過程中，需要以嚴(yán)格規(guī)范的內(nèi)部控制制度作為重要的保障措施，以實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的規(guī)范化，有效降低風(fēng)險(xiǎn)，為全面預(yù)算管理的順利實(shí)施保駕護(hù)航。

四、結(jié)語

在業(yè)財(cái)融合基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的客觀要求，對(duì)公立醫(yī)院推進(jìn)精細(xì)化管理具有重要意義。同時(shí)，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，實(shí)施全面預(yù)算管理可以降低醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)資源有效分配和使用。以業(yè)財(cái)融合為契機(jī)，推進(jìn)全面預(yù)算管理已成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必由之路，但在實(shí)際的工作過程中仍然存在一些瓶頸和約束因素。本文在業(yè)財(cái)融合背景下，針對(duì)全面預(yù)算管理實(shí)施過程中遇到的具體問題，探尋公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)現(xiàn)路徑，即做好頂層制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化管理方案，強(qiáng)化部門間的協(xié)同合作，同時(shí)加強(qiáng)信息技術(shù)運(yùn)用，推動(dòng)全員參與預(yù)算管理，有效落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施，以助力公立醫(yī)院有效提高全面預(yù)算管理水平。