徐晶晶,李偉林

臺州市中醫(yī)院,浙江 臺州 318000

消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)是常見的消化系統(tǒng)疾病,以慢性過程、周期性、節(jié)律性發(fā)作的中上腹痛為主要特點。病程較長,易出現(xiàn)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥,并有一定的癌變幾率。研究顯示,我國不同地區(qū)的PU患病率存在一定差異,并且與性別、年齡、幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染、發(fā)病季節(jié)等有關[1-3]。中醫(yī)藥治療PU在促進潰瘍愈合、提高Hp根除率、減少并發(fā)癥、降低潰瘍復發(fā)率等方面具有獨特優(yōu)勢[4]。

“一氣周流”理論認為,PU的主要病機為肝失疏泄,木郁乘土,中氣樞軸失職,一氣周流不暢,不通則痛,日久由氣入血,血絡瘀阻,胃膜失養(yǎng)而成潰瘍,其發(fā)病基礎為中氣升降失常。肝胃百合湯出自《夏度衡醫(yī)案》,是全國名老中醫(yī)夏度衡教授的經驗方,用于治療PU療效顯著。本文基于“一氣周流”理論探討肝胃百合湯治療PU的機理如下。

1 “一氣周流”理論

黃元御《四圣心源》提出了“左升右降,中氣斡旋,一氣周流”的學術思想,闡述了人體臟腑生理過程即為氣機循環(huán)的本質,后世將其概括為“一氣周流”理論?！耙粴庵芰鳌睂W術思想的根源可追溯至《黃帝內經》?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老己;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”認為氣的運化方式為升降出入,周流運行?！端貑枴へ萁摗吩?“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市?！边M一步說明了氣機輸布的通路,脾胃居中,有升有降,連通人體內外表里,維持正常生理活動。

“一氣”可理解為中氣,即“中焦土氣”?！端氖バ脑础费?“脾為己土,以太陰而主升;胃為戊土,以陽明而主降。升降之權,則在陰陽之交,是謂中氣?！庇盅?“中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也?！薄巴翞樗南笾浮薄八南蠹搓庩栔?陰陽即中氣之浮沉。分而名之,則曰四象,合而言之,不過陰陽。分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳”“軸樞運動,四象輪轉”。黃元御認為,中氣是周流過程的原動力,是氣機升降之樞紐,中氣浮沉主導陰陽之升降,陰陽升降則是在四象中輪轉不息?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“左右者,陰陽之道路也?！秉S元御提出:“左路木火升發(fā),右路金水斂降,中焦土氣斡旋”“脾升則肝腎亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯,火降則水不下寒,水升則火不上熱”?！秷A運動的古中醫(yī)學》亦提出:“人身中氣為軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈?！本C上,“一氣”的運動形式可概括為人體氣機以中土為軸,四象為輪,中氣浮沉變化為肝腎之氣隨脾左升,心肺之氣隨胃右降,升降斡旋,運行周身,從而完成循環(huán)周流的過程,維持人體正常生理活動。因此,中氣升降正常是一氣周流循環(huán)有序的根本。“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病。四維之病,悉因于中氣?！比糁袣馓撍?升降失常,影響氣機運行,波及其他臟腑,四維運轉不利,進而使全身氣機紊亂,變生諸病。另外,《四圣心源》曰:“肝木主生,而人之生氣不足者,十常八九,木氣抑郁而不生,是以病也?！庇盅?“升者,肝之所司……肝木之善達者,脾土之左旋也?！备沃魇栊?其生于左,乃左路升發(fā)之樞,對人體氣機升降具有引導和調節(jié)作用,在一氣周流循環(huán)中占主導地位,如周學海《讀醫(yī)隨筆》所論:“肝者,貫陰陽,統(tǒng)血氣,居真元之間,握升降之樞者也?！比裟練庖钟?影響脾升胃降,則氣機紊亂,易變生諸病。因此,筆者認為,“一氣周流”的核心樞紐是脾胃,其關鍵主導則在肝。

治療上,黃元御提出:“中氣不運升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不出此。故以醫(yī)家之要首在中氣”“法當治中以培升降之用,燥土而撥轉運之機”。黃元御治病多從脾升胃降立論,倡導治療用藥首重中氣,以恢復中氣軸樞之職,調理氣機升降出入,從而使四象之氣周流有序。其用藥特點為藥性平和,以平溫為主,不廢寒涼,藥味以辛、甘、苦味為主,歸經以脾經、胃經為主,多升降浮沉并用,注重培中化濕,一氣周流[5]。

2 基于“一氣周流”理論對消化性潰瘍病機的認識

PU常見病因有情志失調、飲食不節(jié)、素體脾虛、邪毒內犯等,各種致病因素常單獨或相兼作用于機體而致病。本病病位在胃,與肝、脾關系密切?！端貑枴ちo大論》曰:“木郁之發(fā)……故民病胃脘當心而痛。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出:“肝為起病之源,胃為傳病之所?！备螢閯偱K,主升主動,喜條達而惡抑郁,又主疏泄,調暢全身氣機。脾胃同居中焦,乃后天之本,是人體氣機升降的樞紐。二者在“一氣周流”中均具有重要地位,中氣升降斡旋與肝木氣機疏泄相輔相成,互相影響。中氣失職,樞軸不利,左路升發(fā)不及,肝木郁陷,乘脾犯胃,進一步影響氣機升降,氣機阻滯,不通則痛,形成惡性循環(huán)。故本病多反復發(fā)作,遷延不愈,病程較長?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰:“初病在經,久痛入絡,以經主氣,絡主血”“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。日久由氣入血而成血瘀,經脈不通,局部黏膜失養(yǎng)受損而成潰瘍。研究表明[6-9],肝胃郁熱型、肝胃不和型是PU的主要證型?，F(xiàn)代亦有眾多醫(yī)家提出從肝論治胃脘痛的觀點[10-13],通過疏肝、清肝、柔肝等治肝之法,使肝疏泄如常,氣機升降有序,胃安而痛自止。

綜上可見,PU的發(fā)病基礎在于中氣樞軸失常,氣機升降失調,主要病機為肝胃不和,中氣失職,氣機左升右降失常,周流失序,不通則痛,氣病日久入血,胃絡受損,潰瘍乃生。因此,治療核心在于恢復中氣之職,調節(jié)氣機升降,使氣機通暢,通則不痛。誠如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所論:“脾胃之病,虛實寒熱,宜燥宜潤,固當詳辨,其于升降二字,尤為緊要”。

3 肝胃百合湯以調理中氣升降治療消化性潰瘍

肝胃百合湯由全國名老中醫(yī)夏度衡教授所創(chuàng),夏老學術思想的特點之一是通過調整臟腑機能來調整陰陽,尤其重視調理肝脾[14]。他認為脾胃居中斡旋,乃臟腑氣機升降出入之樞紐,肝主疏泄,調節(jié)全身氣機疏暢條達,因此治病主張“理脾胃同疏肝木”“治肝可以安胃”。綜上可以看出,黃元御和夏度衡均非常重視氣機運動在人體生理病理過程中的作用,且人體氣機升降與脾胃、肝密切相關,不同的是夏老更加強調肝在脾胃病發(fā)生發(fā)展中的作用,充分體現(xiàn)了其“后天脾胃難離肝”的觀點。PU主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的胃脘部疼痛,常伴反酸、燒心、噯氣、腹脹等癥狀,甚則出現(xiàn)嘔血、黑便等重癥。夏老認為本病病位雖在胃,但其發(fā)生發(fā)展與肝、脾密切相關。脾胃氣機升降有賴于肝木疏泄,若情志不舒,肝木左升不及,橫逆乘土,升降失常,氣機阻滯,不通則痛,且病程中易出現(xiàn)氣郁日久則化火傷陰、久痛入絡則氣滯血瘀互結等病理變化。這一病機、臨床特點與“一氣周流”理論相類似,治療時均以恢復氣機升降為要。

夏老自擬肝胃百合湯治療胃脘痛,全方從調暢氣機入手,以復脾胃升降之功。實驗研究表明[15-18],肝胃百合湯能夠通過影響相關蛋白的表達,減輕胃黏膜受損后的炎癥反應,促進黏膜再生修復和潰瘍愈合。臨床研究表明[19-23],肝胃百合湯治療肝胃不和型胃脘痛療效確切,安全性良好,可顯著改善胃脘痛、腹脹、噯氣、惡心等臨床癥狀。同時也有相關研究表明[24-25],肝胃百合湯具有抑制幽門螺桿菌、促進潰瘍愈合的作用。

《醫(yī)源·陰陽升降論》中提到:“天地之道,陰陽而已矣;陰陽之理,升降而已矣……以藥性之陰陽,治人身之陰陽,藥性之升降,調人身之升降,則人身之陰陽升降,自合于天地之陰陽升降矣?！敝兴幍纳蹈〕潦侵杆幬镌谌梭w內具有一定作用趨向,其理論的由來與臟腑氣機的升降出入密切相關[26],臨床用藥時對于人體陰陽平衡、氣機調整方面有重要指導意義。因此基于“一氣周流”理論探討肝胃百合湯治療消化性潰瘍的機理,可從藥物的升降浮沉角度展開。

肝胃百合湯由7味藥物組成,分別為柴胡、烏藥、川楝子、黃芩、百合、丹參、郁金。柴胡既可升肝脾之陷,亦可降膽胃之逆,為升降相兼類中藥[27]。川楝子苦寒性降,主入肝經,功擅疏肝行氣止痛;烏藥辛開溫通,上走肺脾,下達于腎,能通理胸腹氣機,順氣降逆,同時可制約川楝子、黃芩苦寒之性,以防苦寒敗胃。肝郁日久可化熱,黃芩性味苦寒,入足少陽膽經、足厥陰肝經,大寒可清郁熱,大苦能降胃氣,黃元御《長沙藥解》謂黃芩:“瀉相火而清風木,肝膽郁熱之證,非此不能除”[28]。上藥合用,柴胡左升清陽,烏藥、川楝子、黃芩右降濁火,多臟調燮,升清降濁以暢達氣機,助中軸四維恢復秩序,一氣周流正常運轉。夏老提出:“久病致虛,當以補之。但溫補則滯胃,滋膩之藥又礙脾,故重用百合、丹參清輕平補之品,以益氣調中,生血,養(yǎng)胃陰?！卑俸衔陡市晕⒑?潤胃而不濕脾,健脾而不燥胃,培中利氣,扶土抑木。丹參味苦微寒,素有“一味丹參,功同四物”的說法,本質是通過活血祛瘀使氣血通暢,以達到補血的目的。日久病邪由氣入血,氣滯血瘀?！侗静萁浭琛吩?“郁金本入血分之氣藥……此藥能降氣,氣降即是火降,而性又能入血分,故能降下火氣,則血不妄行?！庇艚鹦量嘈院?能祛瘀血、解肝郁、清郁熱、降胃氣,與丹參合用祛瘀生新,與柴胡共用行氣解郁,可疏利肝經氣血,達氣血并調之效?？v觀全方的用藥特點,歸經上以脾經、胃經、肝經為主,藥性為寒溫并用,藥味則以辛苦為主,少佐甘味。諸藥合用,相配得當,既可疏肝暢達以助左升,又能泄熱降逆以助右降,升降兼顧,氣血并調,治肝安胃,核心在于調理脾胃中氣升降,恢復“一氣”之周流,從而使病癥得解。

4 小結

“一氣周流”理論是對清代名醫(yī)黃元御學術思想的高度概括,核心在于脾胃乃氣機升降之樞紐,重視肝在氣機運動中的主導地位?；凇耙粴庵芰鳌崩碚?PU的發(fā)病基礎為中氣斡旋失司,肝脾左升不及,肺胃右降失常,一氣周流紊亂,氣機阻滯,不通則痛。肝胃百合湯以升木達郁,右降肺胃,調暢氣機,恢復中氣正常升降為治療核心,使肝氣條達,四維輪轉,升降有序,從而改善PU癥狀,促使疾病向愈。