鄭寅茶

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院(廈門市婦幼保健院)婦科二區(qū),福建省廈門市 361001

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤,發(fā)病年齡大多集中在50～55歲的人群中,且近年來該病發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢[1]。在全球范圍內(nèi),亞太地區(qū)每年發(fā)生50%以上的新發(fā)宮頸癌病例,其中我國是宮頸癌的高發(fā)地,每年新增約13.5萬例,約占全球病例數(shù)的1/3[2]。宮頸癌根治術(shù)是目前治療該病的有效方法,然而,由于手術(shù)面積大,在手術(shù)過程中極易對宮旁周圍神經(jīng)組織帶來不可磨滅的損傷,導(dǎo)致盆底功能障礙、下肢淋巴結(jié)水腫、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生,影響手術(shù)治療的有效性[3]。因此,采取有效措施以預(yù)防并發(fā)癥具有重要臨床意義?，F(xiàn)階段而言,宮頸癌術(shù)后患者的治療在臨床實踐中主要依靠長期的康復(fù)鍛煉來增強(qiáng)其身體機(jī)能,促進(jìn)預(yù)后。因此,在康復(fù)運(yùn)動中幫助患者進(jìn)行康復(fù)知識技能的掌握尤為重要。但目前臨床中對癌癥術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的時間節(jié)點和內(nèi)容仍存缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖?我院根據(jù)患者個體差異和康復(fù)階段,制定規(guī)律性康復(fù)內(nèi)容,引導(dǎo)其系統(tǒng)性地接受基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練方案,并探索其應(yīng)用效果,以期為臨床對該類患者所采用的康復(fù)訓(xùn)練提供一定的科學(xué)性依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2020年1月—2023年1月收治的76例接受手術(shù)治療的宮頸癌患者分為常規(guī)組(n=38)和優(yōu)化組(n=38)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次接受宮頸癌根治術(shù);(2)FIGO分期為Ⅰb～Ⅱb期;(3)KPS評分≥70分;(4)生存期在6個月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有盆腔手術(shù)史;(2)泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染;(3)處于妊娠、哺乳期;(4)伴有出血輸尿管瘺、膀胱陰道瘺;(5)嚴(yán)重下肢外傷史。常規(guī)組年齡39～63(51.53±6.47)歲;FIGO:Ⅰb期16例,Ⅱa期18例,Ⅱb期4例;體質(zhì)量指數(shù)19～25(22.54±1.43)kg/m2。優(yōu)化組年齡40～62(51.46±6.38)歲;FIGO:Ⅰb期15例,Ⅱa期19例,Ⅱb期4例;體質(zhì)量指數(shù)19～25(22.73±1.31)kg/m2。兩組資料對比無差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受宮頸癌根治術(shù)治療。常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)治療。(1)術(shù)后遵醫(yī)囑于患者拔除尿管前3d進(jìn)行間歇性夾管訓(xùn)練,用固定卡緊緊夾住尿袋,當(dāng)感到下腹腫脹或有便意時松夾5～10min,待尿意完全消失后再卡緊固定夾,重復(fù)訓(xùn)練,直到拔管。一般情況下,每2～4h進(jìn)行1次排尿。注意晚上睡覺時應(yīng)松開固定夾,暢通尿管引流。同時,應(yīng)指導(dǎo)患者定期翻身、側(cè)臥、下床活動,進(jìn)行預(yù)防尿潴留和失禁的教育。(2)定期測量患者的大小腿周徑,并根據(jù)天氣變化及時提醒增減衣物,防止受涼;加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔,建議患者不要搔抓皮膚,避免皮膚破潰;觀察患者下肢足趾皮溫、顏色及足部活動是否受限,若出現(xiàn)麻木、皮膚發(fā)紺等主觀不適,需及時調(diào)整繃帶松緊度,并進(jìn)行步行等有氧運(yùn)動,避免久坐、深蹲或站立;提供飲食指導(dǎo),糾正不健康生活習(xí)慣,嚴(yán)格控制體重。

優(yōu)化組采用基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練。(1)成立小組:在我科護(hù)士長(1名,提任組長)帶領(lǐng)下,將具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生(1名)、護(hù)士(4名)、康復(fù)師(2名)和1名列為成員,之后由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部主任對其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)(線上視頻、線下講堂),為期1周,再進(jìn)行方案實施。(2)方案內(nèi)容:下肢運(yùn)動:①患者回到病房后,在其下肢放置一個軟枕,適度抬高下肢25°和上半身15°,屈膝15°,以防髂靜脈受壓,外展患肢15°～30°,避免內(nèi)收/外旋,防止髖關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收,降低切口張力。②在生命體征穩(wěn)定后,進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻、屈伸等膝髖關(guān)節(jié)被動下肢運(yùn)動,每2h運(yùn)動1次,每次持續(xù)15min。③麻醉藥效消退后,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)外翻運(yùn)動,幅度以不超過15°為宜,早晚各1次,每次30min。④術(shù)后第2天,進(jìn)行小腿和股四頭肌的主被動收縮運(yùn)動,同時配合下肢肌肉按摩訓(xùn)練,即雙手從一側(cè)踝關(guān)節(jié)至大腿根部交替擠壓其腿部肌肉,然后向髕骨上緣移行,逐步按摩擴(kuò)闊筋膜張肌—縫匠肌—股直肌—股外、內(nèi)側(cè)肌;在下肢肌肉力量明顯提升后,練習(xí)站立或下床行走,以不感到疲勞為宜,早晚各1次,每次20min。(3)提肛運(yùn)動:切口疼痛緩解后(VAS評分≤3分)開始,取仰臥位,雙腿分開,膝蓋彎曲,指導(dǎo)患者吸氣并收縮肛門者5s后呼氣放松5s,持續(xù)15～30min,3次/d。(4)排尿訓(xùn)練:①術(shù)后第3天,引導(dǎo)患者在排尿時,配合腹部收縮和深吸氣自覺中斷排尿,停留3～5s,然后再次排尿并重復(fù),直至拔除尿管。②拔尿管前3d,為患者講授代償性排尿訓(xùn)練,即Valsalva屏氣法(取坐姿,放松腹部,身體前傾,屏氣10～12s后,用力將腹部壓力轉(zhuǎn)移到膀胱、直腸和盆底)和Crede技巧(在髂嵴處將雙手拇指放于此內(nèi),其余手指則在臍下方,然后以向內(nèi)、下的方式逐漸施力,或用拳頭從肚臍處向恥骨方向按壓滾動,施加壓力時,應(yīng)緩慢而溫和,避免使用暴力從恥骨上方直接施加壓力)。③意念排尿:每次排尿前5min,患者躺在床上,引導(dǎo)其全身放松,想象一下自己處在安靜寬敞的浴室里,聽著流水的聲音準(zhǔn)備排尿。兩組均持續(xù)進(jìn)行2周的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)下肢活動能力:干預(yù)前、干預(yù)2周后,采用10m最快步行試驗測量兩組10m MWS,測試3次,取平均值為最終值,時間越短越好;采用簡式FMA評分[4]評估患者下肢功能,總分34分,分值越高越好。(2)訓(xùn)練期間統(tǒng)計兩組尿管留置時間。(3)盆底功能:干預(yù)前、干預(yù)2周后,采用PFIQ-7問卷進(jìn)行評估,該量表分膀胱、腸道、陰道3個維度,每個維度為0～100分,分越低代表盆底功能越好,日常生活影響越小[5]。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況:統(tǒng)計兩組術(shù)后下肢淋巴結(jié)水腫、尿潴留、排便困難的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢活動能力對比 干預(yù)2周后,優(yōu)化組10mMWS短于常規(guī)組,FMA評分高于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 兩組下肢活動能力對比

2.2 兩組尿管留置時間對比 干預(yù)期間,優(yōu)化組尿管留置時間(9.25±2.81)d較常規(guī)組(10.56±2.53)d短(t=2.136,P=0.036)。

2.3 兩組盆底功能對比 干預(yù)2周后,優(yōu)化組PFIQ-7評分均低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 兩組盆底功能對比分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 優(yōu)化組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(χ2=4.146,P=0.042<0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

宮頸癌患者首選手術(shù)治療,但手術(shù)作為一種侵入性手術(shù),術(shù)中難免會對患者腹部、盆腔等淋巴結(jié)系統(tǒng)的完整性造成破壞,導(dǎo)致其淋巴回流受阻,繼而引發(fā)淋巴水腫,期間受重力的影響,下肢水腫往往呈現(xiàn)進(jìn)行性加重的現(xiàn)象,并伴有下肢麻木、疼痛等癥狀,嚴(yán)重影響身體運(yùn)動功能[6]。同時術(shù)后需長期留置導(dǎo)尿管,在此情形下部分患者容易出現(xiàn)尿潴留,影響其正常盆底功能,并極大地擾亂其正常生活。因此為緩解術(shù)后淋巴結(jié)水腫及避免尿潴留,術(shù)后康復(fù)干預(yù)手段必不可少。然而,既往使用的常規(guī)康復(fù)系統(tǒng)計劃性和連貫性不足,隨機(jī)性、盲目性較大,導(dǎo)致患者無法在正確的強(qiáng)度下完成運(yùn)動項目[7]。漸進(jìn)式功能鍛煉在不同時間點的方法目標(biāo)明確,鍛煉內(nèi)容通俗易懂,可有效保證鍛煉的科學(xué)有序性,在此基礎(chǔ)上施行的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練,于術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)模式進(jìn)行時間節(jié)點分段,循序漸進(jìn)地進(jìn)行持續(xù)性康復(fù)鍛煉,將其用于該類患者中,或許對患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)具有重要意義。

術(shù)后長期臥床可引起肢體活動能力下降。本研究將基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練用于宮頸癌術(shù)后患者中顯示,經(jīng)干預(yù)后患者10mMWS、FMA評分均明顯改善,表明該訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者下肢活動能力。分析原因在于通過鼓勵患者進(jìn)行下肢活動和肌肉擠壓按摩,從遠(yuǎn)端到近端對患者下肢肌肉進(jìn)行主被動收縮,促進(jìn)靜脈回流,并利用其直接機(jī)械刺激和間接促進(jìn)神經(jīng)反射的作用,促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán),以加快下肢靜脈血回流,強(qiáng)化肢體運(yùn)動功能[8]。同時宮頸癌根治術(shù)一般需要對子宮附近主韌帶組織進(jìn)行切除,導(dǎo)致膀胱正常位置發(fā)生變化。本研究基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后發(fā)現(xiàn),患者尿管留置時間明顯縮短,表明該訓(xùn)練能夠減少患者尿管留置用時。分析原因在于該訓(xùn)練于患者切口疼痛緩解后指導(dǎo)患者在主觀意識控制下定期進(jìn)行肛門規(guī)律收縮,以加強(qiáng)骨盆血液循環(huán),促使受損盆底肌自主進(jìn)行主被動移動,從而改善膀胱逼尿肌收縮功能,增強(qiáng)膀胱括約肌的控制能力,改善膀胱排尿功能,促使患者盡早拔除尿管,縮短尿管留置時間[9]。另有研究顯示[10],宮頸癌手術(shù)會破壞患者固有的盆底支撐結(jié)構(gòu),術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的盆底功能障礙。本研究結(jié)果顯示,基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后,患者盆底功能得以有效改善。分析原因在于該訓(xùn)練可通過反復(fù)自主縮肛運(yùn)動,協(xié)調(diào)臀肌,促進(jìn)盆底血液循環(huán),從而帶動盆底肌加入肌群運(yùn)動,促使其協(xié)調(diào)性增高,并為局部盆底神經(jīng)血管帶來營養(yǎng),促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。

此外,有文獻(xiàn)報道[11],下肢淋巴水腫和尿潴留是婦科盆腔手術(shù)常見并發(fā)癥,尤其是癌癥等惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后,發(fā)病率更高。且有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[12],宮頸癌術(shù)后患者發(fā)生下肢水腫的概率為35%～48%,發(fā)生尿潴留的概率達(dá)7.5%～45.6%,是影響患者身心健康的主要并發(fā)癥之一。對此,本研究基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練顯示,干預(yù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯較常規(guī)康復(fù)治療組低,表明該訓(xùn)練有利于降低宮頸癌手術(shù)患者并發(fā)生發(fā)生率。分析原因在于一方面本方案于患者回病房后便逐漸開展下肢膝髖關(guān)節(jié)主被運(yùn)動及手法按摩,循序漸進(jìn)地鍛煉肌肉耐力及協(xié)調(diào)性,增加下肢肌肉力量,以刺激淋巴管收縮,加快靜脈血回流,緩解下肢水腫;另一方面于排尿時及排尿前分別進(jìn)行排尿中斷訓(xùn)練和意念排尿,改善尿道括約肌功能,增強(qiáng)膀胱控尿能力,有效減少尿潴留、排便困難等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,在宮頸癌術(shù)后患者中實施基于漸進(jìn)性功能鍛煉的系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練具有良好的康復(fù)效果,能夠增強(qiáng)患者下肢活動能力,改善盆底功能,縮短尿管留置時間,有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。