張喜梅 劉鑫闊 彭 亮

1 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科,湖南省衡陽市 421000;2 岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種侵犯全身多系統(tǒng)的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病,患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量自身抗體和免疫復(fù)合物,造成多系統(tǒng)、多組織損傷。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常見并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的常見原因。狼瘡性腎炎主要是由于免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積,導(dǎo)致腎臟損傷。目前臨床對于狼瘡性腎炎的診療及預(yù)后主要以腎臟穿刺結(jié)果為依據(jù),但腎臟活檢操作的可重復(fù)性差,且對于患者的創(chuàng)傷較大,因此尋找其他生物學(xué)指標(biāo)用于狼瘡性腎炎的臨床診療及預(yù)后評估對狼瘡性腎炎患者具有重要意義[1]。D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,可反映纖維蛋白溶解功能,也是反映機(jī)體凝血功能的一項重要指標(biāo)。胱抑素C是一種分泌性蛋白質(zhì),幾乎在所有的有核細(xì)胞中穩(wěn)定表達(dá),由于其生成速度穩(wěn)定,不受炎癥、年齡、性別等因素干擾,因此常作為腎小球濾過功能指標(biāo)。目前有關(guān)血清D-二聚體及胱抑素C水平與狼瘡性腎炎患者預(yù)后關(guān)系的研究較少,鑒于此,本文旨在通過分析以上兩種指標(biāo)與狼瘡性腎炎患者預(yù)后之間的關(guān)系,并以此為基礎(chǔ)建立狼瘡性腎炎患者預(yù)后的風(fēng)險預(yù)測模型,為臨床狼瘡性腎炎患者的預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月本院收治的狼瘡性腎炎患者200例作為觀察對象。其中,男34例,女166例;年齡23～64歲,平均年齡(40.61±10.72)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)腎臟活檢病理顯示為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎;(4)患者及家屬知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他免疫系統(tǒng)疾病;(2)合并泌尿系統(tǒng)感染性疾病;(3)合并惡性腫瘤;(4)藥物性腎損害。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組:對所有參與研究的對象進(jìn)行為期2年的隨訪,每3個月隨訪1次,隨訪形式為門診隨訪。將病情完全緩解或部分緩解的患者歸為預(yù)后良好組(152例),將死亡及行腎臟替代治療的患者歸為預(yù)后不良組(48例)。完全緩解:血清肌酐正?；蛏卟怀^基礎(chǔ)值的10%,血清白蛋白≥35g/L,24h尿蛋白<0.5g,活動性尿沉渣無異常;部分緩解:血清肌酐升高不超過基礎(chǔ)值的10%,血清白蛋白>30g/L,24h尿蛋白<3.0g[4]。

1.2.2 血清D-二聚體、胱抑素C水平檢測:清晨、空腹下采集所有患者肘靜脈血5ml,將血清分離后送檢。使用ELISA試劑盒(上海臻科生物科技有限公司,型號:ZK-0276)檢測血清樣本中的D-二聚體水平,使用全自動生化分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司,型號:PUZS-600A)檢測血清樣本中的胱抑素C水平。以上檢測的實驗步驟嚴(yán)格按照試劑盒及儀器說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者使用同種治療方案,收集兩組患者的基本資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、臨床分型、腎功能、腎小球球性硬化、細(xì)胞性新月體、尿蛋白、D-二聚體及胱抑素C水平等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示預(yù)后良好組在性別、腎小球球性硬化、細(xì)胞性新月體、尿蛋白、D-二聚體及胱抑素C等方面與預(yù)后不良組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組在年齡、BMI、病程、臨床分型、腎功能等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的多因素Logistic分析 將狼瘡性腎炎患者預(yù)后作為因變量(Y),將單因素分析篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量(X)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析賦值,賦值結(jié)果見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,細(xì)胞性新月體、重度尿蛋白、D-二聚體及胱抑素C水平是影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.3 狼瘡性腎炎患者預(yù)后的預(yù)測模型 根據(jù)Logistic回歸分析模型結(jié)果擬合狼瘡性腎炎患者預(yù)后的指數(shù)方程為PI=1.054X3+0.864X4+1.376X5+1.402X6(X3:細(xì)胞性新月體;X4:尿蛋白;X5:D-二聚體;X6:胱抑素C)。PI值越大,預(yù)后不良的風(fēng)險越高,將各個單獨危險指數(shù)作為檢驗變量,將狼瘡性腎炎患者是否發(fā)生預(yù)后不良作為狀態(tài)變量,使用ROC曲線分析,結(jié)果顯示,ROC曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.794、78.4%、77.3%。見圖1。

圖1 狼瘡性腎炎患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型的ROC曲線

2.4 狼瘡性腎炎患者預(yù)后的風(fēng)險預(yù)警模型的評估 使用Hosmer-Lemeshow對本研究所建立的模型進(jìn)行一致性評價,結(jié)果顯示,該模型對狼瘡性腎炎患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值,校準(zhǔn)度效果良好,具有較高的一致性(χ2=10.684,P=0.313)。見圖2。

圖2 狼瘡性腎炎患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型校準(zhǔn)曲線

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種好發(fā)于育齡期女性、能夠引起多系統(tǒng)及多器官功能受損的免疫性疾病。研究顯示[5],有50%～70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會因腎臟受累發(fā)生狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的并發(fā)癥之一,主要是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者自身免疫系統(tǒng)紊亂,血液中形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)導(dǎo)致腎臟受損所致,常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫等。由于狼瘡性腎炎的腎臟受累率較高且病情較重,因此狼瘡性腎炎患者中約有26%的患者會發(fā)展為終末期腎臟病,死亡率較高,預(yù)后較差[6]。因此,本研究旨在通過研究血清D-二聚體及胱抑素C水平與狼瘡性腎炎患者預(yù)后的關(guān)系,為臨床狼瘡性腎炎患者的預(yù)后判斷提供一些參考依據(jù)。

狼瘡性腎炎患者不僅表現(xiàn)為腎臟損傷,而且還具有較高的血栓發(fā)生率,其凝血異常情況是其他沒有并發(fā)腎炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的1.35～6.2倍[7]。研究顯示[8],D-二聚體可反映機(jī)體內(nèi)的凝血功能及纖溶狀態(tài),且其升高與腎臟疾病密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,血清D-二聚體是影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的危險因素。表明血清D-二聚體與狼瘡性腎炎患者的預(yù)后具有一定的關(guān)系。分析原因可能是,狼瘡性腎炎患者的腎功能受損會導(dǎo)致血管炎癥的發(fā)生,促進(jìn)血小板的黏附和聚集,導(dǎo)致微血栓的形成和血清D-二聚體水平的升高。胱抑素C是近年來逐漸被關(guān)注的反映腎臟方面的內(nèi)源性標(biāo)志物之一,它不僅能對狼瘡性腎炎患者的腎損傷做出敏感監(jiān)測,而且還能隨著患者病情的變化而變化[9]。本研究結(jié)果顯示,血清胱抑素C是影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。說明血清胱抑素C水平與狼瘡性腎炎患者的預(yù)后具有一定的關(guān)系。尿蛋白不僅能反映腎小球損傷,還會加重腎臟病變,兩者互為因果[10]。細(xì)胞性新月體的形成會導(dǎo)致腎小球內(nèi)的毛細(xì)血管受壓,導(dǎo)致腎小球的濾過率降低,影響代謝產(chǎn)物的排出,嚴(yán)重時甚至?xí)鹉I衰竭或尿毒癥。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),細(xì)胞性新月體、重度尿蛋白也是影響狼瘡性腎炎患者預(yù)后的危險因素。提示細(xì)胞性新月體、重度尿蛋白與狼瘡性腎炎患者的預(yù)后均具有相關(guān)性,在對患者進(jìn)行預(yù)后評估時需要重點關(guān)注以上因素。本研究通過構(gòu)建狼瘡性腎炎患者預(yù)后的風(fēng)險預(yù)警模型,并使用Hosmer-Lemeshow檢驗,結(jié)果顯示,模型的校準(zhǔn)度和一致性較好(χ2=10.684,P=0.313)。提示本研究所建立的狼瘡性腎炎患者預(yù)后風(fēng)險預(yù)警模型具有一定的準(zhǔn)確性,能夠為狼瘡性腎炎患者的預(yù)后提供預(yù)測,加強(qiáng)對血清D-二聚體集胱抑素C的檢測可為狼瘡性腎炎患者的預(yù)后評估提供有效參考。

綜上所述,血清D-二聚體、胱抑素C水平與狼瘡性腎炎患者預(yù)后關(guān)系密切,可作為狼瘡性腎炎患者預(yù)后評估的參考指標(biāo)。