惠 飛 劉 濤 李 贊

河南省周口骨科醫(yī)院小兒骨科,河南省周口市 466000

屈曲橈偏型肱骨髁上骨折(Supracondylar fracture of humerus,SFH)是SFH中較為少見但病情較為復(fù)雜和嚴(yán)重的一種亞型,多發(fā)于兒童,由于患兒骨折部位骨膜鉸鏈斷裂,缺少?gòu)?fù)位支撐點(diǎn),致使復(fù)位穩(wěn)定性較差,常規(guī)閉合復(fù)位效果不佳,多數(shù)患兒需接受切開復(fù)位治療,而切開復(fù)位創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。因此探尋更加安全有效的治療方案十分必要?？耸厢樦亟ü悄ゃq鏈?zhǔn)侵笇⒐钦圻h(yuǎn)端、克氏針、骨折近端視為一個(gè)整體,并借助克氏針充當(dāng)臨時(shí)骨膜鉸鏈以提高骨折端的穩(wěn)定性,而滾動(dòng)復(fù)位是筆者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的一種糾正旋轉(zhuǎn)畸形的復(fù)位手法,其能很好地糾正骨折旋轉(zhuǎn)畸形,且該復(fù)位方式具有操作便捷、安全的優(yōu)勢(shì)?；诖?本文以我院收治的82例屈曲橈偏型SFH患兒為觀察對(duì)象,探討克氏針重建骨膜鉸鏈聯(lián)合滾動(dòng)閉合復(fù)位的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2022年1月我院收治的82例屈曲橈偏型SFH患兒納入研究,使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組41例。對(duì)照組男23例,女18例;年齡5～13歲,平均年齡(9.22±3.76)歲;骨折原因:摔傷25例,運(yùn)動(dòng)傷12例,其他4例;骨折部位:左側(cè)20例,右側(cè)21例;骨折至手術(shù)時(shí)間11～41h,平均骨折至手術(shù)時(shí)間(29.06±5.22)h。觀察組男25例,女16例;年齡4～13歲,平均年齡(9.08±3.84)歲;骨折原因:摔傷26例,運(yùn)動(dòng)傷13例,其他2例;骨折部位:左側(cè)19例,右側(cè)22例;骨折至手術(shù)時(shí)間10～43h,平均骨折至手術(shù)時(shí)間(29.14±5.08)h。兩組患兒基本資料方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤14歲;②經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診為屈曲橈偏型SFH[3];③資料完整;④新鮮骨折;⑤入組前未接受過手法復(fù)位治療;⑥術(shù)后隨訪>3個(gè)月;⑦患兒家屬知曉研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷不符合屈曲橈偏型SFH;②開放性骨折或伴有血管、神經(jīng)損傷者;③病理性骨折;④重要臟器功能不全;⑤惡性腫瘤;⑥精神障礙;⑦伴有成骨不全等骨科慢性疾病;⑧存在既往骨折史或伴有其他部位嚴(yán)重?fù)p傷;⑨過敏性體質(zhì);⑩治療依從性差,拒不配合治療或自行轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。患兒取仰臥位,靜吸復(fù)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,首先牽拉骨折端,助手從橈側(cè)向尺側(cè)施加外力,常規(guī)側(cè)方復(fù)位骨折遠(yuǎn)端,糾正冠狀面移位,自肱骨外髁首先置入2枚克氏針,使用C形臂X線機(jī)觀察復(fù)位情況,若復(fù)位滿意,繼續(xù)置入尺側(cè)克氏針,若復(fù)位不滿意則再次進(jìn)行復(fù)位并置入克氏針,對(duì)于反復(fù)復(fù)位仍無(wú)法達(dá)到滿意效果者則改行切開復(fù)位。操作過程中應(yīng)注意避免損傷尺神經(jīng),骨折固定穩(wěn)定后檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度,剪短針尾、折彎,包扎后用石膏托外固定。觀察組行克氏針重建骨膜鉸鏈聯(lián)合滾動(dòng)閉合復(fù)位治療。麻醉消毒后,常規(guī)牽引骨折端,側(cè)方復(fù)位骨折遠(yuǎn)端,并恢復(fù)嵌插骨折端解剖結(jié)構(gòu),確認(rèn)嵌插骨折復(fù)位后屈肘,自肱骨遠(yuǎn)端中間鉆入1枚克氏針(2.0mm)直至骨折近端髓腔,將骨折近端、遠(yuǎn)端和克氏針視為整體,克氏針充當(dāng)骨膜鉸鏈。從橈側(cè)向尺側(cè)施加外力以糾正冠狀面移位,然后術(shù)者展開手掌,在正位X線片狀態(tài)下,在C形臂X線機(jī)接收器上左右滾動(dòng)肱骨骨折端以糾正旋轉(zhuǎn)畸形,然后進(jìn)行側(cè)位透視,觀察復(fù)位情況,如復(fù)位良好則從肱骨外髁置入2枚克氏針,再次行側(cè)位透視,確定克氏針位置和復(fù)位情況后自肱骨內(nèi)上髁置入1枚克氏針以完成交叉置針,屈肘,確認(rèn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度,使用C形臂X線機(jī)明確骨折端的穩(wěn)定性,剪短針尾、折彎,包扎后用石膏托外固定。兩組術(shù)后4周左右拆除石膏,4～6周拔除克氏針,并指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,術(shù)后持續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及骨折愈合時(shí)間;(2)統(tǒng)計(jì)兩組患兒轉(zhuǎn)切開復(fù)位率;(3)手術(shù)效果判定:于末次隨訪時(shí)使用肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估,提攜角丟失0°～5°,屈伸活動(dòng)受限0°～5°為優(yōu);提攜角丟失>5°～10°,屈伸活動(dòng)受限>5°～10°為良;提攜角丟失>10°～15°,屈伸活動(dòng)受限>10°～15°為可;提攜角丟失>15°,屈伸活動(dòng)受限>15°為差,統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)效果優(yōu)良率;(4)術(shù)后隨訪3個(gè)月,統(tǒng)計(jì)兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)和骨折愈合時(shí)間對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均短(少)于對(duì)照組(P<0.05),但兩組骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)和骨折愈合時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組患兒轉(zhuǎn)切開復(fù)位率對(duì)比 觀察組轉(zhuǎn)切開復(fù)位率為2.44%(1/41),顯著低于對(duì)照組的17.07%(7/41),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.986,P=0.026<0.05)。

2.3 兩組患兒手術(shù)效果對(duì)比 觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率為97.56%,較對(duì)照組的82.93%高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.986,P=0.026<0.05),見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 術(shù)后隨訪3個(gè)月,兩組各有1例患兒出現(xiàn)釘?shù)栏腥?并發(fā)癥發(fā)生率均為2.44%,無(wú)組間差異(χ2=0.000,P=1.000)。

3 討論

SFH是一種兒童肘部多發(fā)骨折,發(fā)病率占兒童肘部骨折的53%[4]。既往臨床治療SFH主要以常規(guī)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定為主,但由于屈曲橈偏型SFH患兒病情復(fù)雜,骨膜鉸鏈完全斷裂,從而會(huì)大大降低骨折端的穩(wěn)定性,致使常規(guī)閉合復(fù)位克氏針穿針治療效果不理想[5-6]。故屈曲橈偏型SFH患兒具有更高的切開復(fù)位率,但切開復(fù)位具有手術(shù)創(chuàng)傷較大、加重局部組織損傷等缺陷,不利于患兒術(shù)后骨折愈合,且可致使患兒遠(yuǎn)期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)會(huì)受到較大影響[7]。

本文結(jié)果顯示,觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、轉(zhuǎn)切開復(fù)位率均低于對(duì)照組,且觀察組患兒手術(shù)效果優(yōu)良率較高,表明克氏針重建骨膜鉸鏈聯(lián)合滾動(dòng)閉合復(fù)位治療具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)、提高手術(shù)成功率和增強(qiáng)手術(shù)效果的優(yōu)勢(shì)。主要與以下因素有關(guān):(1)該術(shù)式在將骨折端牽引開后,通過骨折遠(yuǎn)端中間置入克氏針并進(jìn)入骨折近端髓腔,克氏針充當(dāng)臨時(shí)骨膜鉸鏈能有效提高骨折端的穩(wěn)定性,從而為骨折冠狀面復(fù)位提供基礎(chǔ),大大提高了閉合復(fù)位成功率,減少術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)用時(shí),降低患兒轉(zhuǎn)切開復(fù)位率。(2)對(duì)于難以復(fù)位的旋轉(zhuǎn)移位患兒,通過小心、適度滾動(dòng)骨折端進(jìn)行復(fù)位,該復(fù)位手法充分利用臺(tái)面平面與肱骨遠(yuǎn)端平面貼合狀態(tài),對(duì)骨折端穩(wěn)定性要求較低,且這一過程無(wú)須使用額外復(fù)位工具,亦無(wú)射線暴露風(fēng)險(xiǎn),安全性、便捷性較高,能有效糾正旋轉(zhuǎn)移位。不僅如此,滾動(dòng)復(fù)位手法在輕柔用力狀態(tài)下即可完成復(fù)位,其與傳統(tǒng)牽引復(fù)位相比,對(duì)軟組織、血管、神經(jīng)損傷較小,更有利于患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(3)該術(shù)式在骨折復(fù)位成功后,通過在肘外側(cè)、內(nèi)側(cè)交叉置入克氏針進(jìn)行固定,其中外側(cè)置入克氏針2枚,內(nèi)側(cè)置入克氏針1枚即可達(dá)成較好的固定效果,其在穩(wěn)定骨折端的同時(shí)并能盡量減少克氏針置入數(shù)量,從而有效減少術(shù)中透視次數(shù)和醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)該術(shù)式治療屈曲橈偏型SFH具有較好的復(fù)位效果及較高的復(fù)位成功率,此為縮短觀察組手術(shù)時(shí)間及降低透視次數(shù)的主要原因。而縮短手術(shù)時(shí)間則可有效降低患兒麻醉意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而減少透視次數(shù)則能減少醫(yī)護(hù)人員及患兒的輻射暴露危害。相較于常規(guī)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療,該術(shù)式更具有明顯優(yōu)勢(shì)。本文中,兩組患兒骨折愈合時(shí)間差異不顯著,分析其原因可能為:兩組的核心固定方式均為克氏針內(nèi)固定,重建骨膜鉸鏈、滾動(dòng)閉合復(fù)位均不會(huì)增加額外手術(shù)切口,因此不會(huì)影響骨折部位血供和術(shù)后骨折愈合。本文中,兩組均有1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?經(jīng)針對(duì)性抗感染后患兒順利康復(fù),兩組患兒均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥,這表明該術(shù)式安全可靠。但本研究仍有一定局限性,納入樣本量較少,為單中心研究,且納入樣本均為屈曲橈偏型SFH患兒,該術(shù)式是否適用于其他類型的骨膜鉸鏈完全斷裂SFH患兒仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述,克氏針重建骨膜鉸鏈聯(lián)合滾動(dòng)閉合復(fù)位治療屈曲橈偏型SFH患兒,可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù),提高臨床效果,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。