王 路 孟艷舉 黃守印

河南省濮陽市人民醫(yī)院 1 麻醉科 2 神經(jīng)外科 457000

剖宮產(chǎn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決難產(chǎn)的主要手段,據(jù)世衛(wèi)組織調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,中國是全球范圍剖宮產(chǎn)率最高的國家,已遠遠超過世衛(wèi)組織推薦上限的3倍[1]。由于剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷性較大,術(shù)后產(chǎn)婦可產(chǎn)生強烈疼痛,這對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)十分不利。目前,隨著麻醉技術(shù)不斷發(fā)展,用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物多種多樣,而酒石酸布托啡諾是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物,可通過激活κ阿片受體,進而參與脊髓神經(jīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。已有研究證實,酒石酸布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好,且作用時間持久,尤以對內(nèi)臟疼痛抑制較為明顯[2]。目前關(guān)于酒石酸布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量不一,鑒于此,本文收集102例足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,將其分為3組,觀察不同劑量酒石酸布托啡諾對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月—2022年3月我院收治的足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦102例,按照隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組,各34例。3組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究為前瞻性研究,產(chǎn)婦知情同意,已獲得本院倫理委員會批準同意。

表1 3組基線資料比較

1.2 選擇標準 納入標準:單胎;妊娠足月;年齡20～38歲;有明顯剖宮產(chǎn)手術(shù)指征;乳房發(fā)育正常;ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準:因胎盤因素、胎兒因素等無法進行腰椎—硬膜外阻滯麻醉;心、肝、腎等器官器質(zhì)性衰竭;合并妊娠期高血壓或妊娠期糖尿病;血液系統(tǒng)疾病;急性或慢性傳染疾病;研究藥物過敏者;精神障礙;認知功能障礙;凝血功能障礙;既往存在腹部手術(shù)史;合并惡性腫瘤。

1.3 方法 (1)麻醉方法:產(chǎn)婦術(shù)中均接受腰椎—硬膜外阻滯麻醉,術(shù)前禁食禁水,進入手術(shù)室后監(jiān)測心率、呼吸頻率、血氧飽和度等,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧,建立靜脈通道,引導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位,在腰部椎間隙L2～3或L3～4位置進行穿刺,經(jīng)阻力消失法確定是否到達硬膜外腔,明確到達后,在蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,確認腦脊液回流后,腰麻針緩慢置入,推注羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,國藥準字H20140764,規(guī)格10ml∶75mg)3～3.2ml(0.5%),麻醉針退出后將硬膜外導(dǎo)管置入,深度保留3～5cm。麻醉完成后,產(chǎn)婦保持仰臥位,若有必要選擇注射2%利多卡因(上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司,國藥準字H20173168,規(guī)格5ml∶0.1g),調(diào)整平面,直至麻醉阻滯平面T6左右,滿足手術(shù)需求。若產(chǎn)婦術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)30%,需靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21022412,規(guī)格1ml∶30mg)5～10mg,若心率不足50次/min,需靜脈注射阿托品(安徽長江藥業(yè)有限公司,國藥準字H34021900,規(guī)格1ml∶0.5mg)0.2～0.5mg。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法:手術(shù)結(jié)束前10min給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。3組均采用0.2mg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H42022132,規(guī)格2ml∶0.1mg),A組采用3mg酒石酸布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20143106,規(guī)格2ml∶4mg),B組采用4mg酒石酸布托啡諾,C組采用5mg酒石酸布托啡諾,且選擇100ml氯化鈉注射液(0.9%)作為溶媒。注入自控鎮(zhèn)痛裝置,劑量以2ml/h。

1.4 觀察指標 (1)比較不同時刻3組視覺模擬評分法(VAS)評分[3],總分10分,7～10分為重度疼痛,4～6分為中度疼痛,1～3分為輕度疼痛,0分為無痛。(2)比較不同時刻3組鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分[4],6分為對任何刺激無反應(yīng),5分為扣壓眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍,4分為扣壓眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷,3分為只對命令有反應(yīng),2分為有定向力、安靜、合作,1分為焦慮不安或煩躁。(3)比較不同時刻3組泌乳功能。分別在術(shù)后即刻及術(shù)后12h、24h、48h取產(chǎn)婦靜脈血5ml,離心后取上清液,用放射免疫法檢測泌乳素水平。(4)統(tǒng)計3組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、感到疼痛時間、首次下床活動時間、住院時間、術(shù)后惡心嘔吐、麻醉相關(guān)并發(fā)癥。(5)比較3組鎮(zhèn)痛效果滿意度。主要包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 3組不同時刻VAS評分比較 組間比較:術(shù)后2h,3組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后8h、12h、24h、48h,3組VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中C組

表2 3組不同時刻VAS評分比較分)

2.2 3組不同時刻Ramsay評分比較 組間比較:術(shù)后2h,3組Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后8h、12h、24h、48h,3組Ramsay評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中C組>B組>A組(P<0.05)。組內(nèi)比較:3組不同時刻Ramsay評分隨著時間延長呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 3組不同時刻Ramsay評分比較分)

2.3 3組泌乳功能比較 3組初乳時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中C組0.05);術(shù)后12h、24h、48h,3組泌乳素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中C組>B組>A組(P<0.05)。組內(nèi)比較:3組不同時刻泌乳素隨著時間延長呈升高趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 3組泌乳功能比較

2.4 3組術(shù)后結(jié)局比較 3組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、住院時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中C組痛泵按壓次數(shù)明顯少于B組、A組,住院時間明顯短于B組、A組(P<0.05)。3組感到疼痛時間、首次下床活動時間、術(shù)后惡心嘔吐、麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.5 3組鎮(zhèn)痛效果滿意度比較 3組鎮(zhèn)痛效果總滿意度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.836,P=0.033<0.05),其中C組鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯高于B組、A組(P<0.05),而B組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床常見手術(shù)方式,近年來我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢,國內(nèi)醫(yī)師習(xí)慣在術(shù)后給予產(chǎn)婦使用縮宮素,從而促進子宮復(fù)舊,也可預(yù)防產(chǎn)后大出血[5]。一般臨床針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛情況,通常選擇鎮(zhèn)痛藥物進行處理,這些鎮(zhèn)痛藥物通過與交感神經(jīng)接觸,從而達到鎮(zhèn)痛效果[6]。有研究發(fā)現(xiàn),κ阿片受體激活后能有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后內(nèi)臟疼痛,而κ阿片受體是一種蛋白偶聯(lián)受體,其可介導(dǎo)參與腺苷酸信號途徑、耦合型電壓依賴性通道[7]。酒石酸布托啡諾主要通過激活κ阿片受體,降低脊髓神經(jīng)細胞內(nèi)腺苷酸依賴性蛋白激酶A表達,進而促進該信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活,從而減輕宮縮疼痛;此外,這些激活κ阿片受體主要分布在脊髓神經(jīng)細胞周圍,還可減少神經(jīng)遞質(zhì)、疼痛介質(zhì)釋放,起到鎮(zhèn)痛效果[8-9]。

本文給予剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同劑量酒石酸布托啡諾,發(fā)現(xiàn)酒石酸布托啡諾可有效改善產(chǎn)婦術(shù)后早期疼痛,尤其劑量以5mg效果最佳,且術(shù)后疼痛也可能存在明顯劑量依賴性,這與周林杰等[10]研究結(jié)果相似。酒石酸布托啡諾是一種阿片受體拮抗藥物,輸注15min左右可起效,在20～40min可達到峰值,效果可持續(xù)3～4h,代謝產(chǎn)物可隨尿液排出體外。除此之外,該藥中還含有少量μ受體,可與κ受體發(fā)揮拮抗功能,對術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好,用藥后產(chǎn)后無明顯不適感,可利于產(chǎn)婦早期康復(fù)。

有報道發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對下丘腦—垂體—腎上腺軸有影響,可延遲泌乳啟動時間;此外,術(shù)后還能刺激交感神經(jīng)興奮性,促進兒茶酚胺分泌,抑制泌乳素釋放[11-12]。產(chǎn)婦初乳時間與血清泌乳素水平密切相關(guān),泌乳素水平高低能反映其乳汁分泌情況[13]。本文結(jié)果顯示,C組初乳時間明顯短于B組、A組,泌乳素高于B組、A組,且隨著時間延長,泌乳素呈現(xiàn)上升趨勢,這說明酒石酸布托啡諾能有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳功能,且5mg效果最佳?？赡苁且驗榫剖岵纪蟹戎Z半衰期較長,可在長時間發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,從而抑制交感神經(jīng)興奮,抑制兒茶酚胺分泌,促進泌乳素釋放。由于酒石酸布托啡諾可與μ受體發(fā)揮激動、拮抗雙重作用,術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率極低,本文中也證實了這一觀點,與既往研究[14]一致,酒石酸布托啡諾不會增加產(chǎn)婦不良反應(yīng)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能促進產(chǎn)婦早日康復(fù),縮短住院時間,還能改善產(chǎn)婦精神狀態(tài)。因此,筆者認為0.5mg酒石酸布托啡諾用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效,同時還可提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度。

綜上所述,酒石酸布托啡諾不僅能改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果、泌乳功能,同時還可提升術(shù)后鎮(zhèn)痛治療滿意度,尤以5mg劑量較優(yōu)。