陶 平

松滋愛爾眼科醫(yī)院眼科,湖北省荊州市 434200

白內(nèi)障多見于40歲以上人群,且年齡越大,患病率越高,是常見的一種致盲眼病。本病多因各種原因引起晶狀體代謝紊亂,導致晶狀體蛋白質(zhì)變性而渾濁,此狀態(tài)下的光線可被渾濁晶狀體阻撓,使其無法投射在視網(wǎng)膜上,發(fā)生視物模糊的現(xiàn)象。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療白內(nèi)障可獲得較好的治療效果,已被廣泛應(yīng)用于臨床上[1]。因手術(shù)切口可引起角膜散光,在一定程度上影響術(shù)后視覺質(zhì)量,加上患者對術(shù)后視功能及生活質(zhì)量的重視,因此需選擇一種更為安全、有效的手術(shù)切口入路,以使術(shù)后視力恢復到最佳,最大限度地減少其對視功能及角膜散光的影響。角膜陡峭曲率子午線(陡峭軸)上做透明角膜切口的應(yīng)用對角膜散光及視功能的影響存在差異,這可能是由于其他學者在研究角膜散光時,僅利用角膜曲率計測量角膜前表面散光,忽略了角膜后表面散光,因此其并不能解釋角膜總散光情況,影響其準確性。故本文以白內(nèi)障患者為觀察對象,均在行手術(shù)治療時選擇不同的切口入路,分析陡峭子午線透明角膜切口對視功能及角膜散光的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經(jīng)相關(guān)倫理委員會批準。選取2021年5月—2022年4月我院76例白內(nèi)障患者,依據(jù)切口入路不同分為兩組,每組38例。對照組男21例、女17例;年齡40～76歲,平均年齡(57.34±2.16)歲;散光度:0.27～0.49D 3例、0.5～0.99D 8例、1.0～3.81D 27例;散光分類:順位散光(角膜正上方12點:90°,陡峭軸:90°±30°)4例、逆位散光(角膜正上方12點:90°,陡峭軸:0°±30°)28例、斜軸散光(角膜正上方12點:90°,陡峭軸:30°±60°、120°±150°)6例。研究組男20例、女18例;年齡40～75歲,平均年齡(57.24±2.07)歲;散光度:0.27～0.49D 5例、0.5～0.99D 7例、1.0～3.81D 26例;散光分類:順位散光3例、逆位散光30例、斜軸散光5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)符合《眼科學》[2]中白內(nèi)障的診斷標準,并經(jīng)臨床確診;(2)晶狀體渾濁分級系統(tǒng)Ⅲ(LOCS Ⅲ)為中重度,核硬度Ⅱ～Ⅲ級;(3)均行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù);(4)單眼患病,雙眼矯正視力≤0.5,眼壓正常,眼軸長度23～27cm;(5)術(shù)前角膜地形圖測量散光度0.27～3.81D,角膜前表面散光與角膜總散光值一致;(6)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成;(7)未接受其他臨床試驗者;(8)自愿參與并簽署協(xié)議。排除標準:(1)存在角膜病變、青光眼、高度近視、晶狀體脫位等影響術(shù)后視功能的眼部器質(zhì)性病變者;(2)存在眼外傷及眼部手術(shù)史者;(3)合并糖尿病、高血壓等影響手術(shù)的全身性疾病者;(4)合并心、肺、肝、腎嚴重功能障礙者;(5)合并活動性炎癥者,諸如葡萄膜炎等;(6)角膜存在不規(guī)則散光、過于平坦/陡峭,角膜曲率<40D或>50D;(7)依從性差或拒絕參與或中途退出者。

1.3 方法 兩組均行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)。對照組行經(jīng)顳/鼻上方透明角膜切口入路手術(shù):采用鹽酸奧布卡因(沈陽綠洲制藥有限責任公司,國藥準字H21023201)局部表面麻醉,軟化眼球,常規(guī)消毒鋪巾后,使用開瞼器進行開瞼。于經(jīng)顳(右眼)/鼻(左眼)上方做一透明角膜切口(3～4mm)入路,利用撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離晶狀體核及囊膜。將晶狀體核破碎呈小塊后,利用超聲乳化儀(蘇州六六視覺科技股份有限公司,批準文號:國食藥監(jiān)械[準]字2008第3230196號,型號:YD10)將其逐一乳化吸出。術(shù)者更換注吸操作頭,而后沖吸干凈晶狀體皮質(zhì)。前房內(nèi)注入黏彈劑,以三片式球面人工晶體(日本豪雅公司,Hoya AF-1)直徑為基準向兩側(cè)擴大切口,使切口長度、人工晶體直徑相適應(yīng),用晶狀體鑷子將人工晶體植入囊袋內(nèi),用調(diào)位鉤將人工晶體調(diào)位于瞳孔中心,吸除黏彈劑,平衡液水密手術(shù)切口,確認無滲漏后,無須縫合角膜,術(shù)畢。研究組行經(jīng)陡峭子午線透明角膜切口入路手術(shù):運用三維眼前節(jié)測量系統(tǒng)(Pentacam,德國Oculus公司)測定角膜前后表面的朝向追蹤、矢量求和,獲得平坦和陡峭子午線曲率半徑、角度,以角膜前表面中央直徑4.5mm為測量范圍,自動生成前表面散光結(jié)果(平坦和陡峭子午線的屈光度、軸位)和總散光結(jié)果(角膜前、后表面平坦和陡峭子午線的屈光度、軸位和凈屈光力)。術(shù)前依據(jù)檢查結(jié)果確定角膜前表面散光陡峭子午線的角度作為陡峭軸(標記)。局部表面麻醉完成后,在標記軸上選擇角膜曲率最大方向做一透明角膜切口(3.2mm)入路,常規(guī)開展白內(nèi)障超聲乳化吸除,吸取皮質(zhì)后植入三片式球面人工晶體(同對照組),術(shù)畢。

1.4 觀察指標 觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的角膜前表面散光度及角膜總散光變化,并測定兩組術(shù)后的裸眼視力、視功能及生活質(zhì)量情況。(1)角膜散光:依據(jù)Naeser[3]的研究,將手術(shù)前后散光轉(zhuǎn)化為標準散光極坐標值(AKP),包括AKP(+0)、AKP(+45)。計算公式:①AKP(+0)術(shù)前=M1;②AKP(+45)術(shù)前=0;③AKP(+0)術(shù)后=M2×[sin2(β+90-α)-cos2(β+90-α)];④AKP(+45)術(shù)后=M2×[sin2(β+45-α)-cos2(β+45-α)]。注:M1為術(shù)前角膜散光屈光度,軸位以α標識;M2為術(shù)后角膜散光屈光度,軸位以β標識。(2)裸眼視力:以標準視力對照表測定,分為3個等級:<0.5、0.5～0.9、≥1.0。(3)視功能:以美國國立眼科研究所研發(fā)的視功能(VF)問卷[4]調(diào)查,包括主觀視覺、周邊視覺、立體視覺、視覺適應(yīng)4項,共13個問題,分數(shù)越高說明視功能恢復越好。(4)生活質(zhì)量:以生活質(zhì)量(QOL)問卷[5]中與視覺相關(guān)的生活自理能力、活動能力、社交能力、心理狀況4項評估其生活質(zhì)量,共12個問題,分數(shù)與生活質(zhì)量成正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組角膜前表面散光AKP及角膜總散光AKP比較 術(shù)前,兩組角膜前表面散光AKP、角膜總散光AKP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后3個月,研究組角膜前表面散光AKP(+0)、角膜總散光AKP(+0)較對照組有所增加(P<0.05),但兩組角膜前表面散光AKP(+45)、角膜總散光AKP(+45)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組角膜前表面散光AKP及角膜總散光AKP比較

2.2 兩組裸眼視力比較 研究組術(shù)后裸眼視力<0.5的占比低于對照組,≥1.0占比高于對照組(P<0.05),但兩組術(shù)后裸眼視力0.5～0.9占比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后裸眼視力比較[n(%)]

2.3 兩組視功能比較 研究組VF問卷各項評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VF問卷評分比較分)

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 研究組QOL問卷各項評分高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組QOL問卷評分比較分)

3 討論

超聲乳化手術(shù)已成為白內(nèi)障治療的首選治療方案,雖然具有顯著的療效,但手柄針頭所散發(fā)的熱能可損傷切口組織,且呈不可逆性,加上多次機械操作可引起切口周邊徑線組織松弛,使其角膜變平,改變術(shù)后康復期間的角膜曲率,最終影響術(shù)后視覺質(zhì)量,因此如何減少術(shù)源性散光已成為眼科醫(yī)師研究的重點。以往臨床上多采用透明角膜切口行手術(shù)治療,雖然可保證手術(shù)散光度低、術(shù)后視力恢復快的優(yōu)勢,但也存在視力降低、生活質(zhì)量差的情況,甚至部分患者需進行屈光矯正,以保證術(shù)后的正常生活[6-7]。有研究顯示[8]:白內(nèi)障術(shù)源性散光與切口位置、長度、類型及關(guān)閉時有無縫隙、縫隙松緊度等因素密切相關(guān),因此需在切口大小確定后根據(jù)術(shù)前已存在的角膜散光情況,改變手術(shù)切口位置,以減少術(shù)后角膜散光的情況。故而需選擇正確的透明角膜切口,以促進術(shù)后視功能及散光情況的改善,提高生活質(zhì)量。本文中以常規(guī)的經(jīng)顳/鼻上方透明角膜切口為對照,從散光、視功能、視力及生活質(zhì)量方面分析了陡峭子午線透明角膜切口對行超聲乳化手術(shù)白內(nèi)障患者的影響。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后3個月,研究組角膜前表面散光AKP(+0)、角膜總散光AKP(+0)較對照組有所增加(P<0.05),但兩組AKP(+45)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),提示兩種切口方向均可減少術(shù)前角膜散光,而陡峭子午線透明角膜切口矯正術(shù)前角膜屈光散光效果更優(yōu)。筆者認為陡峭子午線透明角膜切口可改變角膜曲率,使散光軸徑線方向變平,與之垂直徑線上則變陡峭,基于此,在術(shù)中選擇角膜最大散光子午線方向做切口,利于矯正部分角膜散光。本文結(jié)果顯示:與對照組相比,研究組的裸眼視力為≥1.0的占比更高,僅1例的裸眼視力<0.5,且VF問卷評分更高(P<0.05),提示陡峭子午線透明角膜切口可有效避免手術(shù)對視功能的影響,進而明顯提升其裸眼視力。而QOL問卷可反映個體對生活的滿意情況,具有科學性、全面性、客觀性,并聯(lián)合VF問卷評價標準綜合評價患者的精神、生活、社會情況。本文結(jié)果顯示:研究組的QOL問卷評分更高(P<0.05),提示陡峭子午線透明角膜切口可降低最大角膜屈光力子午線軸向的緊張度,減少術(shù)后散光的嚴重程度,避免手術(shù)對視功能的不利影響,在提高恢復效果的同時提高生活質(zhì)量,使其重新回歸生活和社會。但本研究也存在不足,諸如樣本量多集中在低度數(shù)散光患者中,為單一對照研究,因此需進一步擴大樣本量,進行多中心深入研究。

綜上所述,陡峭子午線透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),可利于角膜散光及視功能的恢復,促進生活質(zhì)量的提高,值得廣泛推廣應(yīng)用。