陳海銘 杜杰強(qiáng) 鄭 俊 張銳標(biāo) 黃元意 陳梓文 羅富榮

廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科 528000

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快,老年髖部骨折的發(fā)生率逐年增加。髖部骨折會(huì)帶來劇烈的疼痛,而疼痛產(chǎn)生強(qiáng)烈的傷害性刺激,促使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),使心率、血壓和血糖升高,同時(shí)疼痛會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降,進(jìn)一步影響血壓和血糖的穩(wěn)定,從而導(dǎo)致心腦血管事件的增多,嚴(yán)重阻礙老年患者的康復(fù)[1]。目前,老年髖部骨折手術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理受到了越來越多的關(guān)注,但研究主要集中在術(shù)中和術(shù)后,術(shù)前鎮(zhèn)痛往往被忽略。區(qū)域阻滯是一種有效緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方式,其對(duì)全身影響較小,在老年髖部骨折疼痛管理中的優(yōu)越性已經(jīng)得到認(rèn)可。髖關(guān)節(jié)囊周神經(jīng)叢阻滯(Pericapsular nerve group block,PENG Block) 是一種新型阻滯方法,由于其有效的鎮(zhèn)痛效果以及不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)得到了充分的認(rèn)可[2],但關(guān)注術(shù)前鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)非常有限,對(duì)于術(shù)前更長時(shí)間的研究觀察基本沒有。本研究通過術(shù)前1d予老年髖部骨折患者以PENG阻滯鎮(zhèn)痛治療,探討PENG阻滯對(duì)老年患者疼痛及身體狀況的影響,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1—8月收治的76例老年髖部骨折患者,按照電腦隨機(jī)法將其分為對(duì)照組(39例)和研究組(37例)。對(duì)照組中男19例,女20例;年齡65～85歲,平均年齡(74.25±5.63)歲;身高151～176cm,平均身高(160.52±9.54)cm;體重43～67kg,平均體重(54.83±5.67)kg;術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)疼痛分級(jí):Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)16例。研究組中男16例,女21例;年齡66～86歲,平均年齡(79.02±6.01)歲;身高152～179cm,平均身高(158.45±9.06)cm;體重41～69kg,平均體重(54.47±8.39)kg;術(shù)前ASA疼痛分級(jí):Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)12例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的書面批準(zhǔn),所有受試患者均已書面同意,符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)需擇期行髖部骨折手術(shù);(2)年齡≥65歲;(3)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前疼痛分級(jí)為ASA Ⅳ級(jí)或以上;(2)患者神志不清,無法有效溝通;(3)未規(guī)律治療的糖尿病、高血壓、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤患者,伴有下肢神經(jīng)損傷患者,既往長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的慢性疼痛患者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)延遲手術(shù)的患者;(2)實(shí)驗(yàn)中不配合的患者;(3)資料不全影響療效判斷的患者。

1.2 方法 兩組患者于術(shù)前1d均行髖關(guān)節(jié)囊神經(jīng)叢穿刺術(shù),參照Girón-Arango L等人的方法進(jìn)行阻滯:將B超探頭平行置于腹股溝韌帶,使用平面內(nèi)穿刺技術(shù),將穿刺針穿刺至腰大肌肌腱與髂骨之間,回抽無血后,對(duì)照組緩慢注射20ml生理鹽水,研究組緩慢注射20ml 0.5%羅哌卡因,注藥后可觀察到藥物在腰大肌肌腱與髂骨之間向兩側(cè)擴(kuò)散,并將髂腰肌向上頂起。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度[4]:分別于阻滯前(T0)、阻滯30min后至翌日手術(shù)麻醉前30min(T1d)經(jīng)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度,VAS總分為0～10分,0分表示無痛,10分表示難以忍受的劇痛,評(píng)分與患者疼痛程度呈正相關(guān)。(2)應(yīng)激水平[5]:分別于T0、手術(shù)麻醉前30min(T1)時(shí)檢測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓、心率、血糖。(3)睡眠質(zhì)量[6]:分別于T0、T1d經(jīng)睡眠質(zhì)量評(píng)分量表(QS)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。QS量表總分為0～10分,0分表示完全不能入睡,10分表示睡眠沒有影響,評(píng)分與患者睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于連續(xù)數(shù)值數(shù)據(jù),根據(jù)是否符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn);對(duì)于分類數(shù)據(jù),采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確性檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分對(duì)比 T0時(shí)刻兩組的VAS評(píng)分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T1d時(shí)研究組的最高VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

2.2 兩組應(yīng)激水平對(duì)比 T0、T1時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓、心率、血糖比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激水平對(duì)比

2.3 兩組QS評(píng)分對(duì)比 T0時(shí)兩組QS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T1d時(shí)研究組QS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組QS評(píng)分對(duì)比[M(P25,P75),分]

3 討論

隨著我國老年化社會(huì)趨勢(shì)的加重,老年髖部骨折發(fā)生率明顯上升。專家指南建議髖部骨折患者在傷后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),可有效降低術(shù)后死亡率[7]。盡管在48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù),但術(shù)前1d患者還是會(huì)因?yàn)楦鞣N術(shù)前檢查不得不變動(dòng)體位而產(chǎn)生劇烈的疼痛,因此目前臨床采取將阻滯時(shí)間定在手術(shù)前1d的阻滯方案。老年髖部骨折患者多合并糖尿病、慢阻肺、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,患者體質(zhì)較為虛弱,此外髖部骨折疼痛非常劇烈,疼痛促使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),從而引起心率、血壓和血糖的升高。應(yīng)激反應(yīng)可影響患者的睡眠質(zhì)量,不利于患者康復(fù)。加速康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理,加強(qiáng)對(duì)老年患者術(shù)前應(yīng)激調(diào)控,最大限度緩解患者髖部骨折疼痛,促進(jìn)患者快速康復(fù)。

PENG阻滯是基于髖部神經(jīng)肌肉調(diào)控機(jī)制發(fā)展而來的新型阻滯方式。髖關(guān)節(jié)前囊具有豐富的神經(jīng)支配網(wǎng)絡(luò),受股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)的多重支配,副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)的高位關(guān)節(jié)支位于髂恥隆起和髂前下棘間,將局部麻醉藥注入髂恥隆起和髂前下棘間行肌筋膜平面神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛靶向性。本研究將0.5%羅哌卡因20ml注射于前側(cè)髖關(guān)節(jié)囊周,阻滯30min后,患者疼痛明顯緩解,并以髖關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛緩解為主,與Girón-Arango等[8]使用PENG阻滯有效地緩解了術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的研究結(jié)果一致。但本研究將PENG阻滯應(yīng)用在術(shù)前1d,術(shù)前阻滯無須覆蓋切口疼痛,因此PENG阻滯對(duì)髖部骨折的鎮(zhèn)痛效果更佳。另外,本研究與楊曙光等[9]研究術(shù)前予PENG阻滯能減輕老年患者髖部骨折疼痛的結(jié)果相一致,但后者研究只觀察術(shù)前PENG阻滯后5min對(duì)患者疼痛的影響,并沒有對(duì)阻滯后更長的時(shí)間進(jìn)行觀察,而本研究觀察患者術(shù)前1d PENG阻滯對(duì)疼痛的影響,所有手術(shù)均在阻滯后22～30h進(jìn)行,PENG阻滯均能緩解患者髖部骨折帶來的疼痛。

本研究結(jié)果顯示,PENG阻滯雖然能夠有效地緩解髖部骨折的疼痛,但不影響術(shù)前心率、血壓和血糖。與謝穎超等[10]研究報(bào)道的結(jié)果不一致,后者觀察時(shí)間點(diǎn)為阻滯后15min擺放體位時(shí)心率及血壓的水平,而本研究觀察的是阻滯后1d、手術(shù)前30min心率及血壓的水平。究其不一致的原因,是因?yàn)轶y部骨折患者的疼痛主要出現(xiàn)于患肢髖部有活動(dòng)時(shí),而靜息狀態(tài)的疼痛并不明顯。由于髖部骨折后老人多因懼怕疼痛而基本臥床避免患肢的活動(dòng),術(shù)前檢查時(shí)偶爾的活動(dòng)和需要移動(dòng)患肢的時(shí)間很短,短時(shí)間引起的強(qiáng)烈疼痛不足以對(duì)心血管與血糖的造成顯著的影響,因此本研究測(cè)得阻滯后心率及血壓跟阻滯前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但這并不否定PENG阻滯對(duì)活動(dòng)疼痛的有效控制效果。

老年人腦生理學(xué)隨著年齡增長而發(fā)生改變,其睡眠結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,睡眠傾向于頻繁醒來、白天嗜睡、早醒,存在不同程度的睡眠障礙。老年髖部骨折患者因機(jī)體組織創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激創(chuàng)傷,患者交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn),交感神經(jīng)張力增加,褪黑激素分泌減少,前列腺素、組胺、血清素、P物質(zhì)等痛覺物質(zhì)分泌增加,加劇了患者的睡眠障礙[11]。本研究發(fā)現(xiàn),T1d時(shí)研究組QS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),表明PENG阻滯能夠有效提高患者術(shù)前1d的睡眠質(zhì)量。究其原因:PENG阻滯中采用的羅哌卡因可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi),從而對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯,進(jìn)而緩解患者疼痛,從而提高患者的睡眠質(zhì)量。Bjurstr?m等[12]研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前睡眠障礙與術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Luo等[13]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換提高術(shù)前睡眠質(zhì)量能緩解術(shù)后疼痛,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分,減少鎮(zhèn)痛藥用量和住院時(shí)間。Li等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前睡眠障礙可增加老年患者神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)。故而,術(shù)前積極鎮(zhèn)痛而改善的術(shù)前睡眠質(zhì)量,有利于患者緩解術(shù)后疼痛,加快術(shù)后康復(fù)和減少阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥的作用。

綜上所述,PENG阻滯應(yīng)用于老年髖部骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛管理,可減輕患者疼痛程度,改善患者睡眠質(zhì)量,且對(duì)患者血壓、心率、血糖無明顯影響。