呼國(guó)慶 張 欣 劉世浩 夏化文

河北省邯鄲市第一醫(yī)院 1 介入血管外科 2 功能科 3 普外六科 056000

原發(fā)性肝癌擁有較高的發(fā)病率及死亡率。其常見(jiàn)的病理類(lèi)型為肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)占原發(fā)性肝癌的90%[1],HCC早期臨床癥狀不明顯,隱匿性較高,多數(shù)患者就診時(shí)病情已至晚期,失去最佳根治手術(shù)時(shí)機(jī)。近年來(lái)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)已成為無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的5～10cm及10cm以上的中晚期肝癌推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,但術(shù)后患者易發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損傷、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平升高,且超過(guò)10cm以上的大肝癌易殘留癌灶[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)[3-4]TACE聯(lián)合微波消融(MWA)治療大肝癌可降低栓塞劑用量,在不損傷肝功能的同時(shí)還能滅活腫瘤,同時(shí)還可減少TACE治療次數(shù)有效延長(zhǎng)治療間隔。目前,TACE聯(lián)合MWA治療大肝癌及巨大肝癌得到了很多的研究和應(yīng)用,但術(shù)后早期復(fù)發(fā)率仍較高,術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者生存率的主要因素。本研究通過(guò)回顧性分析探討TACE聯(lián)合MWA治療大肝癌影響早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2020年1月首次治療的原發(fā)性大肝癌患者53例,其中男37例,女16例;年齡38～62歲,平均年齡(51.67±5.32)歲;腫瘤直徑3.51～10.29cm,平均腫瘤直徑(7.17±1.31)cm;肝功能分級(jí)(Child-Pugh)A級(jí)20例,B級(jí)33例。所有患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2018年版)》[5]中原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間將患者分為早期復(fù)發(fā)組(≤1年)19例和晚期復(fù)發(fā)組(>1年)34例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理確診為原發(fā)性肝癌且為首次治療者;(2)無(wú)MWA和TACE手術(shù)禁忌證;(3)無(wú)肝臟移植;(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月;(5)術(shù)后隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)聯(lián)合治療后改行手術(shù)或放療者;(2)存在消化道出血史;(3)腎功能不全者;(4)肝外遠(yuǎn)處存在轉(zhuǎn)移且侵犯肝部四周血管者;(5)既往確診其他惡性腫瘤者;(6)患有頑固性肝腹水。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核以及批準(zhǔn),且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者先接受TACE治療,術(shù)后1～2周再接受MWA治療,若1個(gè)月仍殘留病灶則再次接受MWA治療。TACE:行改良Seldinger技術(shù),經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺,利用數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)將5F造影管下完成肝動(dòng)脈造影,選擇性插管至肝臟腫瘤的供血?jiǎng)用},確定腫瘤位置、大小及數(shù)目,緩慢注入超液化碘油乳化劑5～20ml、吡喃阿霉素40mg、奧沙利鉑150mg,對(duì)瘤體實(shí)質(zhì)以及瘤體的供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。MWA:依照腫瘤病灶的位置及大小決定合適的體位,在超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行定位,根據(jù)超聲顯示的腫瘤大小選用微波針型號(hào)和消融位點(diǎn),采用多點(diǎn)疊加消融方式進(jìn)行,消融范圍包括癌旁5cm組織,注意避開(kāi)膽囊、大血管、胸腔、膽管等其他臟器,微波刀穿刺至靶點(diǎn)的位置后進(jìn)行重復(fù)掃描確認(rèn)是否到達(dá)需治療的位置,確定治療位置后并根據(jù)腫瘤病灶的位置選擇治療時(shí)間和治療功率。術(shù)后3～4周復(fù)查CT或MRI、肝功能、血常規(guī)等,根據(jù)治療效果決定是否重新行TACE或MWA治療。在治療前后對(duì)同時(shí)患有病毒性肝炎的患者給予標(biāo)準(zhǔn)性的抗病毒治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組患者一般臨床資料以及HBV狀態(tài)、Child-Pugh分級(jí)、術(shù)前是否合并靜脈癌栓(PVTT)、腫瘤直徑、有無(wú)肝硬化、AFP、轉(zhuǎn)移狀態(tài) 、腫瘤位置等。(2)所有患者于首次治療1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,此后每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查1次,復(fù)查包括CT或MRI、肝功能、甲胎蛋白(AFP)等,依照影像學(xué)結(jié)果對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行診斷。隨訪(fǎng)時(shí)間截點(diǎn)定義為患者發(fā)生新發(fā)腫瘤病灶或出現(xiàn)死亡事件。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)定義:影像學(xué)檢查出現(xiàn)新發(fā)占位性結(jié)節(jié)或AFP值升高至400μg/L以上,AFP值升高需排除是否因非原發(fā)性肝癌導(dǎo)致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,行χ2檢驗(yàn),多因素分析應(yīng)用COX回歸,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料對(duì)比 兩組腫瘤直徑、腫瘤位置、轉(zhuǎn)移狀態(tài)、術(shù)前AFP水平、 術(shù)前合并PVTT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組年齡、性別、HBV陽(yáng)性、Child-Pugh分級(jí)、肝硬化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n(%)]

2.2 影響早期復(fù)發(fā)的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示,腫瘤位置、腫瘤直徑、術(shù)前合并PVTT 、AFP是影響肝癌患者早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響早期復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

大肝癌5～10cm及超過(guò)10cm具有分化程度高,肝功能儲(chǔ)備差、病灶體積大、肝臟硬度高等因素,因此,能進(jìn)行手術(shù)切除治療的患者僅約20%[6]。目前針對(duì)無(wú)法手術(shù)的肝癌推薦以介入為主的多種聯(lián)合治療方案,TACE聯(lián)合MWA治療大肝癌具有較好的臨床療效,效果優(yōu)于單一應(yīng)用。TACE通過(guò)注入高濃度的化療藥物,阻止腫瘤細(xì)胞血液供應(yīng),使腫瘤細(xì)胞缺血、壞死,發(fā)生凋亡[7];MWA是通過(guò)微波熱效應(yīng)原理在影像設(shè)備的監(jiān)視及引導(dǎo)下對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行局部消殺,進(jìn)而使腫瘤組織發(fā)生壞死達(dá)到消除腫瘤的作用,對(duì)于直徑<3cm的病灶可達(dá)到與外科切除術(shù)媲美的效果[8]。TACE序貫MWA可有效對(duì)病灶供血血管的血流產(chǎn)生熱沉積效應(yīng),同時(shí)又提高了腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性,提升治療效果。單獨(dú)行TACE與單獨(dú)行MWA治療大肝癌,腫瘤體積縮小率分別為32%和33.3%,而聯(lián)合治療腫瘤體積縮小可達(dá)到87.5%。

原發(fā)性大肝癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)的機(jī)制不同,一般認(rèn)為早期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多與腫瘤位置、直徑、AFP、合并門(mén)靜癌栓等相關(guān)[9]。本文結(jié)果顯示,術(shù)前合并PVTT、腫瘤直徑、腫瘤位置、AFP是影響TACT聯(lián)合MWA治療肝癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。分析原因:腫瘤直徑、術(shù)前合并PVTT:腫瘤病灶>5cm使周?chē)M織間質(zhì)壓力增大,引起腫瘤毛細(xì)血管壓閉,加速破壞包膜,使包膜不完整,導(dǎo)致微血管侵犯,增加門(mén)靜脈浸潤(rùn)率。門(mén)靜脈壁上的腫瘤細(xì)胞會(huì)使血流速度減慢,導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力升高,從而使肝功能受損,腫瘤直徑越大門(mén)脈癌栓發(fā)生率越高。而癌栓形成會(huì)增加肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率,導(dǎo)致治療效果不佳,最終引起術(shù)后復(fù)發(fā)。腫瘤位置:大肝癌多數(shù)鄰近大血管、膽管或膈肌、膽囊等組織,腫瘤位置越鄰近大血管越容易增加血管腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)率,而血管浸潤(rùn)可導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。AFP是肝癌診斷最敏感的腫瘤標(biāo)記物,與腫瘤惡性程度呈正相關(guān),AFP水平越高表明腫瘤增殖與侵襲程度越高。既往研究證實(shí)治療后AFP水平降低至正常范圍的患者擁有較好的預(yù)后,反之,AFP水平越高則預(yù)后較差,術(shù)后越容易復(fù)發(fā)。

綜上所述,腫瘤直徑、腫瘤位置、術(shù)前合并PVTT、AFP是影響TACE 聯(lián)合MWA治療大肝癌及超大肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床中對(duì)于伴有此類(lèi)危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)給予早期的干預(yù)治療,以改善患者預(yù)后。此外,本研究?jī)H為單中心且樣本量較小,可能導(dǎo)致選擇偏倚,有關(guān)結(jié)論還需再進(jìn)行多中心大樣本研究確認(rèn)。