宋 媛 趙 瑩

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學部,云南省昆明市 650106

我國每年約有240萬新發(fā)腦卒中病例[1],而卒中后最常見的就是痙攣的發(fā)生。痙攣會給患者的身體功能帶來巨大的影響,幾乎80%的中風幸存者患有嚴重的上肢運動功能障礙[2]。因此給患者的生活帶來了諸多影響,甚至給照顧者也帶來了巨大的負擔。所以有效控制卒中后痙攣的程度有著巨大的意義。近些年體外沖擊波(Extracorporeal Shock Wave Therapy,ESWT)作為一種安全、經(jīng)濟、有效的療法,與傳統(tǒng)緩解痙攣的方法相比具有巨大的優(yōu)勢[3]。研究表明,ESWT在緩解中風患者的痙攣狀態(tài)、減輕疼痛、增強關節(jié)活動度和運動功能方面具有長期效果[4]。本文接下來將對ESWT緩解卒中后痙攣的現(xiàn)狀展開綜述。

1 體外沖擊波療法緩解卒中后痙攣機制的研究進展

1.1 體外沖擊波的定義、特點 ESWT是通過物理學機制介導的一種機械性脈沖壓強波,是利用特殊設備將產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的沖擊波能量,并通過探頭的定位和移動以達到治療效果[5]。根據(jù)目標區(qū)域,ESWT可分為聚焦(Focused Extracorporeal Shock Wave,fESW)和非聚焦(Radial Extracorporeal Shock Wave,rESW)兩種,介于其能量和穿透力的不同和易操作性,因此在治療中風后肢體痙攣目前臨床上多應用的是rESWT[6]。此外,就能量水平而言,ESWT可分為低能量、中能量和高能量3種類型。其特點包括:(1)峰值壓力高,有時超過100MPa,但更多在50～80MPa;(2)壓力上升快,持續(xù)時間<10ms;(3)拉伸幅度低,其負壓波(P-)最高達10MPa;(4)生命周期短,約10μs;(5)頻譜寬,通常在16Hz范圍內(nèi)至20MHz;(6)能量密度常在0.003～0.890mJ/mm2之間[7]。

1.2 沖擊波緩解痙攣機制的研究進展 臨床上關于 ESWT治療痙攣的機制其中普遍認為促進NO的生成進而達到治療痙攣的效果,也有很多研究認為ESWT作用于后會影響神經(jīng)的傳導功能,甚至改變神經(jīng)元的興奮性進而達到緩解痙攣的目的。此外,ESWT在改善肌肉物理特性方面發(fā)揮有利作用,其作用于組織產(chǎn)生的熱量也對痙攣的緩解有著重要的意義。但目前尚無清晰明確的機制,且存在一定爭議。

1.2.2 調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性。沖擊波具有高頻率、低振幅的且能量高的特性,同時波的強度與頻率的平方成正比,因而其與物體作用時有很強的機械作用[5]。然而,正是這種機械效應使得ESWT對其作用部位周圍的肌腱有著直接的壓力作用。Leone等[10]對8例中風患者進行5kg與10kg的間歇和連續(xù)4項測試,記錄比目魚肌的H和M反應,最終發(fā)現(xiàn)施壓后H反射均有不同程度的抑制,相比連續(xù),間斷壓力作用抑制H反射會更明顯,而不同強度的壓力之間沒有顯著性差異。這說明ESWT機械效應的壓力作用可能會影響神經(jīng)元的興奮性。此外,有研究發(fā)現(xiàn)單次ESWT對腕屈肌的痙攣和α運動神經(jīng)元的興奮性有較好的改善作用[11]。

1.2.3 促進NO的生成。關于ESWT緩解痙攣的機制,目前公認最多的便是ESWT可能通過促進NO的生成進而達到治療痙攣的效果。NO是一種簡單的雙原子氣體分子,具有獨特的生物學功能,對血壓、宿主防御和神經(jīng)傳遞至關重要[12]。Gotte等[13]發(fā)現(xiàn)ESW可以非酶途徑促進NO的合成,ESW處理含有10mmol/L L-精氨酸和1mmol/L H2O2的溶液時,ESW引發(fā)了快速和顯著的亞硝酸鹽生成,這表明ESW處理可以導致生理病理相關量的NO的非催化合成。此外,就ESW促進酶途徑的NO的合成,Ciampa等[14]對小鼠C6的神經(jīng)膠質(zhì)細胞進行沖擊,發(fā)現(xiàn)處理后胞質(zhì)中NOS的活性會增強,且在500次脈沖和0.03mJ/mm2的能量密度時,其NOS的活性最佳。這說明ESWT可以通過酶或非酶途徑促進NO的合成,且可能通過NO的合成進一步達到緩解痙攣的目的。

1.2.4 熱效應。沖擊波在生物體系內(nèi)傳播過程中,其振動能量不斷地被媒質(zhì)吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?而使媒質(zhì)溫度升高[5]。此外,溫度對疼痛也有極好的緩解效果。Ji等[15]對22例上斜方肌筋膜疼痛綜合征患者使用能量密度為0.056mJ/mm2,脈沖次數(shù)為1 000次的ESWT,發(fā)現(xiàn)ESWT可有效緩解疼痛。此外,有研究表明ESWT,其可能通過軟化僵硬軟組織來間接降低肌肉的緊張性,從而改善高肌張力狀態(tài)[16]。綜上所述,沖擊波可能通過作用于組織產(chǎn)生的熱效應,進而降低神經(jīng)元的興奮性、組織張力,從而達到緩解痙攣的作用。

1.2.5 影響軟組織的物理性質(zhì)。Megna等[17]將rESWT與A型肉毒素聯(lián)合運用于中風后肢體痙攣的患者,并對其雙側激動肌和拮抗肌運用設備記錄并測量其流變參數(shù),發(fā)現(xiàn)在ESWT處理后肌肉的流變特性發(fā)生了改善,且ESWT可以中斷引起肌痙攣,肌肉、肌腱、關節(jié)退化的病理進程。此外,Othman等[18]發(fā)現(xiàn)ESWT可以改善肌肉的黏彈性還能抑制慢性痙攣肌肉的纖維化。但有研究通過電鏡下觀察rESWT處理過后神經(jīng)肌肉接頭的形態(tài)學發(fā)現(xiàn)終板周圍軸突末梢和肌纖維無明顯變化,結構正常,無明顯損傷,突觸前膜及囊泡也未受到影響[19],認為其物理特性可能不會發(fā)生明顯改變。

2 ESWT在卒中后痙攣中的臨床應用

2.1 ESWT在上肢痙攣中的應用 近些年ESWT在臨床上逐漸被廣泛應用起來,尤其是對其療效探討的研究越來越豐富。保婧等[20]對中風后痙攣的患者進行ESWT和常規(guī)的康復治療,將改良的Ashworth痙攣量表及簡式Fugl-Meyer評分法作為比較其療效的結局指標,評定并記錄治療前和治療1個月后的評分,發(fā)現(xiàn)無論是對照組還是治療組患者肌張力都得到了一定的改善,但是和單純只進行常規(guī)康復訓練相比,在聯(lián)合運用ESWT對患者進行治療時,患者的肌肉痙攣的緩解會更明顯。鮑賽榮等[21]將單次頻率為8Hz,脈沖次數(shù)為1 000次,強度為0.16MPa的EWS作用腦卒中偏癱患者的橈側腕屈肌和尺側腕屈肌,在治療前后5min使用 Myoton-3肌肉張力檢測儀測試患者腕屈肌的阻尼振動頻率、對數(shù)衰減值、 動態(tài)剛度,用來分別反映肌肉張力、彈性和剛度,同時使用改良Tardieu量表評估肌肉張力并且觀察ESWT對其肌肉組織如彈性、剛度和張力的即刻影響。結果發(fā)現(xiàn)單次ESWT能有效降低患者腕部肌肉張力,并改善其彈性,使得患者腕關節(jié)的被動活動度改善。此外,肉毒素目前在臨床中也被廣泛應用于治療患者肌張力的增高,用來緩解患者痙攣的程度,就肉毒素和ESWT共同運用是否也能更好地改善患者的痙攣,梁輝等[22]在對卒中后上肢痙攣的患者行ESWT聯(lián)合A型肉毒毒素注射進行治療,發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合治療能有效緩解患者的肢體痙攣改善患者關節(jié)活動范圍和肢體的疼痛,并提高患者的日常生活能力。由此可見,EWST在緩解上肢痙攣中有著明顯的療效,對改善患者因痙攣造成的功能障礙有著一定的臨床價值。且在聯(lián)合其他康復措施進行治療時,對患者痙攣程度的降低更加有利。

2.2 ESWT在下肢痙攣中的應用 有研究發(fā)現(xiàn)ESWT在聯(lián)合牽伸療法治療卒中后踝關節(jié)周圍肌肉痙攣的患者時相比于只進行牽伸療法,患者踝部肌肉痙攣的狀態(tài)能得到更明顯的改善,且能更有效地促進患者下肢功能的恢復并提高日常生活能力[23]。張寧等[24]將50 例中風后小腿三頭肌痙攣患者隨機分為兩組。對照組采用ESWT,治療組采用中藥燙熨聯(lián)合ESWT。比較治療后兩組患者的改良Ashworth量表評分和 Fugl-Meyer評分。結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合ESWT和只進行中藥燙熨相比在改善中風后小腿三頭肌痙攣,提高下肢運動功能的療效更佳。肖樂等[25]為探討全身振動療法聯(lián)合ESWT對腦卒中偏癱患者下肢痙攣及步態(tài)功能的影響,將50例腦卒中偏癱患者分為對照組與聯(lián)合組。兩組患者均進行常規(guī)治療,對照組在常規(guī)治療基礎上,進行針對下肢痙攣肌群的ESWT和假全身振動療法,聯(lián)合組在常規(guī)治療和ESWT后,進行全身振動治療。最終發(fā)現(xiàn)ESWT聯(lián)合全身振動治療對卒中后下肢的痙攣、運動功能、平衡功能及步態(tài)有明顯的改善。

綜上所述,ESWT無論對于卒中后上肢痙攣患者,還是卒中后引起的下肢肌肉痙攣中在結合臨床上各種常規(guī)療法用于卒中后痙攣患者,都明顯提升其緩解痙攣療效,值得在臨床實踐中推行,且ESWT與其他方式聯(lián)合應用共同對抗患者肢體的痙攣不失為一種比較好的手段。

3 總結和展望

近些年ESWT在臨床上用于緩解卒中后患者肢體痙攣有著明顯的療效,特別是與常規(guī)康復療法聯(lián)合使用時其效果相對于單純的常規(guī)康復治療效果更佳,因此近年來在臨床上也受到越來越多的學者推崇。但其緩解卒中后痙攣的長效性效果目前有關研究較少,并不能很好地說明其長期療效。此外,近些年國內(nèi)有關ESWT緩解卒中肢體痙攣研究多數(shù)都在探討其療效,而ESWT緩解痙攣機制方面的研究卻很少,且有的機制存在著一定的爭議并未被完全闡明。通過對近年有關文獻提到的機制進行總結分析,認為ESWT緩解痙攣的機制可能與以下幾方面有關:影響神經(jīng)的傳遞功能、調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性、促進NO的生成、熱效應、影響軟組織的物理性質(zhì)。此外,ESWT由于副作用小,價格上患者也容易接受,加之目前臨床上也有大量的研究證明其療效,因此ESWT值得在臨床實踐中推行。