邱琳蕊 陳梅梅

福建省龍巖人民醫(yī)院腎病學科,福建省龍巖市 364000

新型冠狀病毒感染(Corona virus disease 2019,COVID-19)是一種急性呼吸道傳染病,因其傳播范圍廣、傳播速度快、傳染性強、病情進展迅速等特點已成為全球公共衛(wèi)生緊急事件,嚴重威脅人類生命健康。受頻繁醫(yī)療暴露與尿毒癥內(nèi)環(huán)境影響,維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者免疫力低下,對抗感染的能力較低,易成為COVID-19感染的高危人群。據(jù)研究報道[1],MHD患者COVID-19患病率約2%,遠超過健康人群的0.5%。因此,MHD患者COVID-19的感染防控至關(guān)重要。近年來關(guān)于MHD患者確診COVID-19的報道方向主要集中在相關(guān)因素和治療現(xiàn)狀方面,雖取得了一定成就,但對相關(guān)風險的個體化、定量化預(yù)測仍未形成突破。列線圖是一種由求解數(shù)學方程演變而來的圖形計算工具,它將變量的取值和可視化的函數(shù)繪制在同一平面上,現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用于數(shù)據(jù)的分析和風險預(yù)測[2]。本研究擬在探討MHD患者發(fā)生重癥COVID-19感染危險因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖,旨在制定更為規(guī)范的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—2022年1月我院收治的258例MHD確診COVID-19患者為研究對象。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。(1)納入標準:①完成規(guī)律性透析月齡>3個月;②年齡>18歲;③采用低分子肝素或普通肝素抗凝治療;④確診COVID-19[3];⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①精神障礙者;②妊娠期或哺乳期女性;③接受過腎臟移植或腹膜透析治療;④合并惡性腫瘤者;⑤數(shù)據(jù)缺失者;⑥同時參與其他研究者。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集資料,主要包括一般人口學資料與疾病相關(guān)資料等。

1.3 COVID-19臨床分型[3](1)輕型:臨床癥狀輕微,肺部影像無肺炎表現(xiàn)。(2)普通型:有發(fā)熱、呼吸道癥狀等,肺部影像有肺炎表現(xiàn)。(3)重型:①呼吸≥30次/min;②靜息狀態(tài)下,指脈氧飽和度≤ 93%;③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤ 300mmHg(1mmHg=0.133kPa);④24～48h內(nèi)肺部影像學顯示病灶進展>50%。(4)危重型:①休克;②呼吸衰竭;③合并其他器官功能衰竭。上述(3)(4)中的特征符合任何一條均可確診。本研究將輕型與普通型合并為非重癥組,將重型與危重型合并為重癥組。

2 結(jié)果

2.1 重型與危重型檢出率 本文258例MHD確診COVID-19患者,有53例為重型與危重型,檢出率為20.54%。

2.2 兩組患者一般資料分析 兩組BMI、空腹血糖水平、血小板計數(shù)、血C反應(yīng)蛋白水平、淋巴細胞百分比、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、肌酸激酶同工酶水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 258例MHD確診COVID-19患者臨床一般資料比較

2.3 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19危險因素的Logistic回歸分析 以單因素分析篩選(P<0.05)的7個因素為自變量,以出現(xiàn)重癥為因變量,見表2,結(jié)果顯示,BMI增高、空腹血糖水平增高、血小板計數(shù)減少、血C反應(yīng)蛋白水平增高、淋巴細胞百分比下降、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高、肌酸激酶同工酶水平增高是MHD患者發(fā)生重癥COVID-19的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 變量賦值表

表3 二元Logistic回歸分析

2.4 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風險列線圖模型的建立、評價和驗證

2.4.1 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風險列線圖模型的建立。將7項危險因素單獨列出并以評分的形式量化,建立MHD患者重癥COVID-19風險列線圖模型,見圖1。

圖1 預(yù)測MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風險列線圖模型

2.4.2 MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風險列線圖模型的評價和驗證。模型的內(nèi)部驗證采用Bootstrap自抽樣法評估,其中C-index為0.983(95%CI:0.977～0.989),接近于1,證實模型區(qū)分度較好;模型的校準度采用圖形校準法和Hosmer-Lemeshow(H-L)擬合優(yōu)度檢驗評估,見圖2,校正曲線趨近于理想曲線,證實預(yù)測準確性良好,此外,H-L擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果為 χ2=12.436,P=0.078,證實模型擬合效果較好;內(nèi)部驗證ROC曲線下面積為0.857,見圖3,證實模型預(yù)測效能較好。

圖2 模型校正曲線驗證

圖3 模型ROC曲線驗證

3 討論

血液透析需要在醫(yī)療機構(gòu)進行,透析中心是人員集中的醫(yī)療場所,流動性和聚集性較強,感染防控受到限制,同時在透析過程中涉及血液接觸,存在一定的傳播風險。此外,MHD患者通常伴有免疫系統(tǒng)的功能缺陷或調(diào)節(jié)失衡,這使得他們對病原體感染的抵抗能力較弱,更容易感染COVID-19病毒,并且導致感染后癥狀更加嚴重。重癥COVID-19患者病情往往會突然暴發(fā)性進展,造成死亡率增加,有數(shù)據(jù)顯示,新冠疫情期間高鉀血癥、心腦血管并發(fā)癥是造成MHD患者死亡的主要原因,說明在此期間維持必要的透析劑量至關(guān)重要。故本文建立MHD患者重癥COVID-19發(fā)生風險列線圖模型,有助于轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的視角,開始有側(cè)重、有目的地防控,實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防理念,從而提高醫(yī)療資源的利用效率,為醫(yī)務(wù)人員減負。

本文篩選出了BMI增高、空腹血糖水平增高、血小板計數(shù)減少、血C反應(yīng)蛋白水平增高、淋巴細胞百分比下降、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高、肌酸激酶同工酶水平增高是MHD患者發(fā)生重癥COVID-19的獨立危險因素。(1)BMI增高:本文表明BMI增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其降低患者的1.649倍,證實BMI增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險因素,與沈夢媛等[4]研究結(jié)論相似。COVID-19病毒感染引起的炎癥反應(yīng)對呼吸系統(tǒng)可造成巨大影響,會進一步加劇心肺系統(tǒng)負荷,而高BMI者過多的脂肪沉積在胸部和腹部區(qū)域,對肺部的擴張和呼吸運動造成限制,導致肺活量減少和通氣功能異常,進而增加呼吸衰竭的風險。(2)空腹血糖水平增高:本文表明空腹血糖水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其降低患者的5.852倍,證實空腹血糖水平增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險因素,與Bode等[5]研究結(jié)論相似。究其原因,高血糖狀態(tài)下會損傷免疫系統(tǒng)功能,抑制炎癥反應(yīng)和抗病毒能力,降低機體對病原體的防御能力,使MHD患者更容易感染COVID-19病毒。此外,高血糖會引發(fā)慢性炎癥,提高病毒進一步侵襲機體的風險,并且可能導致炎癥反應(yīng)失控,造成更嚴重的病情。(3)血小板計數(shù)減少:本文表明血小板計數(shù)減少的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其升高患者的0.990倍,證實MHD患者COVID-19病情嚴重程度與血小板減少程度呈線性相關(guān),與胡凱等[6]研究結(jié)論相似。血小板不僅具有止血功能,同時還是炎性因子,激活血小板功能后釋放炎性因子會加重感染,甚至誘發(fā)多器官功能障礙。(4)血C反應(yīng)蛋白水平增高:本文表明血C反應(yīng)蛋白水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其降低患者的1.164倍,證實MHD患者COVID-19病情嚴重程度與血C反應(yīng)蛋白水平呈線性相關(guān),與李勇等[7]研究結(jié)論相似。C反應(yīng)蛋白為急性時相反應(yīng)蛋白,在機體出現(xiàn)感染時可迅速作出反應(yīng),廣泛應(yīng)用于肺炎的療效評估中,也同樣在病毒感染的評估中發(fā)揮著重要價值,CRP水平升高說明病毒感染后機體內(nèi)出現(xiàn)了大量炎癥反應(yīng),往往預(yù)后不良。(5)淋巴細胞百分比下降:本文表明淋巴細胞百分比下降的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其上升患者的0.761倍,證實淋巴細胞百分比下降是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險因素,與郭祈福等[8]研究結(jié)論相似。淋巴細胞的主要作用為細胞免疫、體液免疫和直接殺傷,對抵抗病毒侵襲發(fā)揮著重要作用,淋巴細胞百分比下降容易被COVID-19病毒感染。(6)谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高:本文表明谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其下降患者的1.610倍,證實谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險因素,與劉川等[9]研究結(jié)論相似。谷草轉(zhuǎn)氨酶是反映肝功能的重要預(yù)測指標。肝臟在免疫系統(tǒng)中扮演重要角色,包括清除病原體、合成免疫細胞所需的蛋白質(zhì)等。當肝功能受損時,免疫系統(tǒng)功能受到影響,從而降低機體對抗病毒的能力,更容易感染COVID-19病毒。(7)肌酸激酶同工酶水平增高:本文表明肌酸激酶同工酶水平增高的MHD患者COVID-19重癥檢出率是其下降患者的1.335倍,證實肌酸激酶同工酶水平增高是MHD患者發(fā)生COVID-19重癥的危險因素,與魏超霞等[10]研究結(jié)論相似。肌酸激酶同工酶在心肌損傷的酶學檢測中有著較高的特異度,常用于預(yù)測心肌損傷。羅晶晶等[11]報道,除呼吸道癥狀外,部分COVID-19患者也會出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶等心血管系統(tǒng)癥狀。大量文獻報道[12-14],感染COVID-19可出現(xiàn)不同程度的心肌損傷,從而提高心肌細胞釋放的肌酸激酶同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、乳酸脫氫酶水平,重癥COVID-19患者的心臟損傷的風險為22.2%～31%。

列線圖是一種將風險因素轉(zhuǎn)化為連續(xù)評分系統(tǒng)的圖形統(tǒng)計工具,使數(shù)據(jù)之間的對比更加直觀明確,精準計算出單個MHD患者發(fā)生重癥COVID-19風險程度,有利于臨床人員制定更規(guī)范的治療方案和危險因素控制措施[15]。此外,列線圖模型的變量獲取簡單、便捷,均可通過臨床一般資料、相關(guān)檢查指標篩選,這為預(yù)測MHD患者發(fā)生重癥COVID-19提供了大量非常有價值的信息,使本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型更為科學。列線圖模型提供了關(guān)聯(lián)性強、強調(diào)信息變化和趨勢、更直觀的數(shù)據(jù)比較以及增強可視化效果等優(yōu)勢,使列線圖模型成為分析和決策支持的有力工具,從而提高醫(yī)療資源的利用效率,為醫(yī)護人員減負。但本模型中變量仍納入不全面,也未能進行模型外部驗證,這也為后續(xù)的研究提供了新的探索方向。

綜上所述,本文構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型準確性較高、臨床實用性好,有助于推動個體化醫(yī)療發(fā)展。