劉 瀏,王 巖,王哲蕓

我國心血管疾病患病人數(shù)已達3.3億例[1],隨著心血管疾病病人的增多,國內(nèi)心臟手術(shù)量逐年增長。為了減少病人術(shù)后心力衰竭的風險以及預防嘔吐、誤吸等并發(fā)癥,病人在術(shù)前、術(shù)后都需采取嚴格的禁食禁飲和容量管理方案[2-3],加之淺鎮(zhèn)靜策略的應用及利尿劑的使用[4],病人術(shù)后常主訴口渴[5]。研究表明,心臟外科術(shù)后病人拔除氣管插管后6 h內(nèi)口渴發(fā)生率為100%[2],病人在強烈口渴的應激狀態(tài)下易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒,改變液體依從性,增加譫妄風險,導致病情惡化[6-8]。然而,醫(yī)護人員往往重點關注病人病情變化而忽視病人口渴主訴[9],口渴成為危重癥病人最普遍、最易被忽視的癥狀[6,10-11]。心臟外科術(shù)后病人口渴因素并不局限于術(shù)前禁食禁飲,還包括體外循環(huán)過程中體液丟失、靜息唾液流率下降[12](unstimulated salivary flow rate,USF)、血鈉濃度升高及氣管插管時間較長等,因此心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀不易通過常規(guī)的干預方法有效解決。近年來有學者針對心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀進行干預研究,本文綜述了心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀干預效果的研究進展,旨在增強護士對心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀的重視,改善病人術(shù)后口渴癥狀,減少口渴相關并發(fā)癥發(fā)生。

1 心臟外科術(shù)后病人口渴評估工具

臨床常采用的是通用口渴評估量表評估心臟外科術(shù)后病人的口渴程度,2018年Waldréus等[13]發(fā)布心力衰竭病人口渴困擾量表(Thirst Distress Scale with Heart Failure,TDS-HF),隨后發(fā)展出TDS-HF中文版本。

1.1 通用口渴評估量表

常用的口渴評估量表是視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數(shù)字評分表(Numerical RatingScale,NRS)以及口渴困擾量表(The Thirst Distress Scale,TDS)。VAS[14]為單維度評估量表,通常為一條10 cm的線段,均分為10等份,從左向右依次加重(最左側(cè)0表示無口渴感,最右側(cè)10表示劇烈口渴)。病人將口渴感受在線段上做標記,用0至病人標記點之間的距離量化病人口渴程度。NRS是臨床中廣泛使用的單維度評估量表,是以VAS為基礎發(fā)展而來的主觀評估工具[15],從0分“無口渴感”到10分“口渴感劇烈”,病人依據(jù)自身口渴感受進行主觀評分。TDS為多維度評估工具,通過文獻回顧、訪談和口渴痛苦概念定義制定而成,并由9個人組成的專家小組確認TDS條目的有效性[16],Cronbach′s α系數(shù)為0.78。TDS共6個條目,采用Likert 5級評分法,總分在6～30分,病人總分越高則表示口渴程度越嚴重。

1.2 特異性口渴評估量表

通用口渴評估量表對心臟疾病病人的獨特問題(如嚴格限水、長期利尿、心力衰竭等)評估不夠全面。TDS-HF是Waldréus等[13]于2018年編制的專門評估心力衰竭病人口渴程度的工具,完整版共8個條目,采用Likert 5級評分法,“強烈反對”到“強烈同意”計1～5分,需要5 min左右完成。總分在8～40分,得分越高表示口渴越嚴重。條目總相關系數(shù)為0.63～0.75,用8個條目加權(quán)Kappa值測量評分者間的信度值為0.29～0.60,Cronbach′s α系數(shù)為0.90。TDS-HF的有效性和可靠性在國際樣本中得到驗證。

2 心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀干預措施

2.1 縮短術(shù)前禁水時間

術(shù)前禁食禁水時間過久是術(shù)后病人感到口渴的主要原因之一[17]。傳統(tǒng)觀點認為擇期手術(shù)術(shù)前病人應禁食8～10 h、禁飲4 h[18],在實際臨床工作中,由于手術(shù)時間的不確定性,部分病人的術(shù)前禁食禁飲時間可能長達24 h,長時間的禁食易導致脫水、低血糖等不良反應[19],加之術(shù)中失血等因素導致病人體液大量丟失,病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的口渴癥狀。Breuer等[20]在2006年即提出縮短心臟手術(shù)病人術(shù)前禁水時間,以雙盲形式對188例接受擇期心臟手術(shù)的病人進行干預,病人被隨機分為3組,分別為接受碳水化合物飲料組(干預組)、調(diào)味水組(安慰劑組)或禁食過夜組(對照組)。干預方式:干預組和安慰劑組病人手術(shù)前一晚口服800 mL相應的飲料,并在術(shù)前2 h服用400 mL相應的飲料。結(jié)果表明病人行心臟術(shù)前當晚口服補液以及術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料或調(diào)味水,可有效改善病人術(shù)后口渴癥狀,減少病人體外循環(huán)撤機后正性肌力藥物的使用,同時不會導致胃液體積增加或其他不良事件。Gawecka等[21-24]先后針對擇期心臟手術(shù)的兒童及成人開展了類似的研究,證實心臟手術(shù)病人術(shù)前2 h口服碳水化合物安全可行并能夠為病人帶來一定益處。李有蔚等[25]在Meta分析中納入擇期心臟手術(shù)患兒術(shù)前口服碳水化合物的相關研究,分析結(jié)果顯示患兒術(shù)前口服碳水化合物具有一定的安全性和可行性。2019年歐洲加速康復外科協(xié)會首次發(fā)布《心臟手術(shù)圍術(shù)期管理指南》[26],指南建議病人在全身麻醉前2～4 h可適量飲用清水;術(shù)前2 h可口服碳水化合物飲品,以改善體外循環(huán)術(shù)后病人的心臟功能,并促進腸道功能的恢復。

2.2 提高靜息唾液流率

靜息唾液流率反映的是在無刺激狀態(tài)下口腔的干燥程度,正常人平均靜息唾液流率為0.3～0.4 mL/min,靜息唾液流率≤0.1 mL/min 時,即可診斷為唾液腺功能減退[12]。心臟外科術(shù)后病人由于體外循環(huán)、氣管插管等因素,靜息唾液流率低于0.1 mL/min[2],而當唾液流率低于正常的50%時,病人會產(chǎn)生明顯的口渴感[27],需要進行相應的干預。靜息唾液流率可通過補充病人口腔黏膜表面水分或刺激口腔黏膜分泌唾液兩種方式提高,近年來國內(nèi)研究者著眼于口腔內(nèi)噴灑液體或霧化濕化的方式,以緩解病人口渴癥狀。殷紅霞等[28]使用0.45%冰氯化鈉溶液對心臟瓣膜術(shù)后病人口腔進行持續(xù)霧化,達到改善病人口渴程度的目的,同時降低了氣管插管非計劃拔管發(fā)生率。趙孝英等[29]提出需求前移系統(tǒng)化干預理念,即心臟外科術(shù)后病人蘇醒后,無論病人是否主訴口渴,護士每隔4 h給予清水沖洗病人口腔1次,并讓病人在拔除氣管插管后咀嚼木糖醇,達到濕潤口腔的目的。刁齊翔等[2]建議采用口腔噴灑檸檬水的方式以提高心臟外科術(shù)后病人的靜息唾液流率。屈蕊等[30]采用德爾菲法構(gòu)建重癥監(jiān)護室(ICU)心臟手術(shù)后病人口渴護理流程,根據(jù)NRS自主評分將心臟外科術(shù)后病人口渴程度分為輕、中、重度3級,根據(jù)病人口渴分級進行干預,包括口唇擦拭滅菌注射用水、濕敷冰鹽水、口腔內(nèi)噴灑無菌冰薄荷水以及口唇涂抹醫(yī)用凡士林。然而,后兩種干預措施未在心臟外科術(shù)后病人中進行實證,其臨床可行性仍有待商榷。

2.3 縮短術(shù)后禁水時間

研究表明,心臟外科術(shù)后病人在禁食禁飲期間口渴程度隨時間推移逐漸增強[2],心臟外科術(shù)后病人1周內(nèi)的不適主訴以口渴居于首位[11]。因此,心臟外科術(shù)后病人盡早經(jīng)口飲水是解決口渴癥狀最有效的方法[31]。心臟外科術(shù)后病人由于循環(huán)不穩(wěn)等因素,氣管插管時間較長,病人無法主動飲水,不顯性失水增加,影響經(jīng)口攝入水的調(diào)節(jié)機制[32],加之全身麻醉術(shù)后常規(guī)禁食禁飲時間為4～6 h[18,30],病人口渴程度愈發(fā)嚴重。為縮短心臟外科術(shù)后禁水時間,一方面要加快拔除氣管插管,另一方面要減少拔管后禁水時間。王哲蕓等[33]依據(jù)指南并結(jié)合臨床循證實踐提出醫(yī)護聯(lián)合模式下的氣管插管早拔管流程,根據(jù)其制訂的心臟外科病人加速康復氣道管理方案,心臟外科術(shù)后病人平均機械通氣時間由8 h縮短至3 h,為加快拔除心臟外科術(shù)后病人氣管插管提供了實踐依據(jù)。Radice等[34]提出心臟外科術(shù)后病人拔管后1 h自由飲水方案,按性別和年齡進行分組實施隨機對照試驗,比較拔管后1 h以及拔管后3、6、12 h兩組病人口渴和惡心感,該方案有效減輕了病人口渴感且未增加胃腸道的不適。Ford等[35]則認為應由護士準確評估病人情況后,先給予病人冰塊,若病人能夠耐受,則允許其在拔管后1 h飲水,這樣不僅能改善病人口渴癥狀,而且更加安全。

3 心臟外科術(shù)后病人口渴癥狀干預措施的比較分析

3.1 干預方法比較

心臟外科術(shù)后病人口渴由圍術(shù)期多種因素導致,因此需要全周期的護理干預來改善病人口渴癥狀。在國內(nèi),為了確保病人手術(shù)前胃完全排空,包括心臟手術(shù)在內(nèi)的擇期手術(shù)病人往往被要求手術(shù)前1 d 22:00以后開始禁食禁飲[36]。隨著加速康復外科的發(fā)展,擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食禁飲時間進一步細化,其中心臟手術(shù)病人術(shù)前禁食時間為6 h,禁水時間為2～4 h[26]。Breuer等[20,24]研究證實術(shù)前2 h給予病人口服碳水化合物,不僅能改善病人口渴癥狀,還能減少術(shù)中正性肌力藥物的使用,減輕胃腸道不適,降低胰島素抵抗并改善術(shù)后心臟功能。此類干預方法僅需在術(shù)前當晚以及術(shù)前2 h給予病人口服碳水化合物即可,病人配合度高且容易實施。臨床工作中,護士較常使用清水、檸檬水或薄荷水等對病人口腔進行濕化,能夠不同程度上改善病人口腔舒適度[37]。此類干預方法適用于全身麻醉未醒、嚴格限水、存在誤吸風險以及自理能力差重度依賴的病人,方法簡單易行,但頻次偏高,護理人員處于主動、主導的地位,病人參與度較低?？s短心臟外科術(shù)后病人氣管插管時間能減輕病人不適并降低獲得性吞咽障礙的風險[38-39],促進病人盡早恢復飲水,從而改善病人口渴癥狀。此類干預方法需要醫(yī)護人員共同參與并制訂安全可行的實施方案,護士需具備較強的?？浦R和業(yè)務水平,以確保病人能夠受益。

3.2 應用情況比較

臨床中逐步開展病人術(shù)前2 h口服碳水化合物的相關研究[40],但由于心臟外科手術(shù)病人病情相對危重,術(shù)前水分限制較為嚴格,以及大多數(shù)心臟外科手術(shù)病人術(shù)中需行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測,術(shù)中存在誤吸風險,因此關于心臟外科手術(shù)病人術(shù)前2 h給予口服碳水化合物的相關研究相對較少,國內(nèi)研究多集中于兒童。我國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識以及歐洲加速康復外科協(xié)會均推薦術(shù)前2 h給予病人口服碳水化合物,以改善病人預后[26,41],但僅為Ⅱb類推薦,C-LD級證據(jù),證據(jù)級別較低,推薦口服碳水化合物量為200～400 mL,暫未根據(jù)病人體重和實際情況調(diào)整用量,需要更多的研究證實其在成人心臟外科圍術(shù)期的影響并進行口服定量。為了減少病人術(shù)后心力衰竭的風險,噴霧濕化被認為更加安全有效,可以減少病人水分攝入,降低誤吸及嗆咳風險,相比于檸檬水,滅菌水及冰鹽水適用范圍更廣?；诩铀倏祻屯饪评砟?臨床上已開展心臟外科術(shù)后病人快速拔除氣管插管的相關研究[33],越來越多的研究者開始關注病人拔管后飲水方案。現(xiàn)有的研究認為適當?shù)娘嬎⒉粫黾硬∪诵牧λソ叩娘L險[42],國外研究者認為心臟術(shù)后病人拔管后1 h飲水能有效緩解病人口渴癥狀[34-35],但對于飲水量的要求并不清晰,臨床應用不廣泛,需要更多臨床研究證實其安全性。

4 小結(jié)

心臟外科術(shù)后病人因圍術(shù)期限水、術(shù)中體外循環(huán)等因素,病人口渴癥狀較為明顯。越來越多的研究者關注病人口渴問題,但臨床工作中多聚焦病人單節(jié)點的口渴干預,缺乏對病人全周期的干預?？v觀研究現(xiàn)狀,病人往往在術(shù)后發(fā)生嚴重口渴后才能得到關注,如何在術(shù)前及術(shù)后對病人進行提前干預,以減輕病人術(shù)后口渴癥狀,目前缺乏成熟的體系。本文綜述了國內(nèi)外針對心臟外科手術(shù)病人不同節(jié)點的口渴干預措施,旨在為建立心臟外科手術(shù)病人全周期口渴干預方案提供參考,以改善病人術(shù)后口渴癥狀,提高病人滿意度。