鄧秀英 彭秀秀 沈 婷

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西南昌 330000

臀位是臨床上最常見(jiàn)的胎位異常，孕足月臀位發(fā)生率為3%～4%[1]。臀位陰道試產(chǎn)有臍帶脫垂、后出頭困難、新生兒窒息，甚至死產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)孕足月臀位分娩方式多主張剖宮產(chǎn)[2-4]。我國(guó)約90%臀位選擇剖宮產(chǎn)[5]。為降低臀位剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)陰道分娩，近年來(lái)，外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）應(yīng)用于臨床產(chǎn)科中。文獻(xiàn)報(bào)道ECV成功率為30%～87%，差異較大[6-7]。ECV 成功具有不可預(yù)知性，缺乏敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)，加之ECV 可能發(fā)生的母嬰風(fēng)險(xiǎn)，因此目前國(guó)內(nèi)ECV 并未廣泛開(kāi)展。為探討ECV 的影響因素及安全性，本研究對(duì)2019 年1 月至2021 年6 月江西省婦幼保健院（本院）的217例足月行ECV 孕婦進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年6 月本院行ECV的孕婦217 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎臀位；②孕周≥37 周；③無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）正常；④羊水量正常；⑤胎兒估重＜4000 g；⑥臍帶繞頸≤2 周；⑦無(wú)產(chǎn)兆。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮；②前置胎盤(pán)；③產(chǎn)前出血史；④胎膜早破；⑤子宮畸形；⑥嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥；⑦陰道分娩禁忌證者。其中初產(chǎn)婦101 例，經(jīng)產(chǎn)婦116 例，年齡19 ～41 歲，孕周37 ～41+2周。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有ECV 均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均簽署知情同意書(shū)。備皮、備血、抗生素皮試，并排空大小便。

1.2.2 ECV 的實(shí)施 所有ECV 均在手術(shù)室進(jìn)行，不施麻醉，術(shù)前聽(tīng)胎心，再次超聲確定胎位、胎盤(pán)位置。術(shù)前15 min 予硫酸特布他林（成都華宇制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010704，規(guī)格：2 ml ∶0.5 mg）0.25 mg 皮下注射，腹部松弛后開(kāi)始手術(shù)。腹部涂潤(rùn)滑劑，結(jié)合各因素綜合考慮旋轉(zhuǎn)方向，最好選擇前翻轉(zhuǎn)和最短旋轉(zhuǎn)距離；先找到胎臀支點(diǎn)，推出骨盆并偏向一側(cè)，一手握住胎臀，逐漸推向?qū)m底，同時(shí)一手幫助胎頭俯屈下行至骨盆，操作過(guò)程中助手超聲監(jiān)測(cè)胎位及胎心，若孕婦過(guò)度不適或胎心異常經(jīng)復(fù)蘇不恢復(fù)或嘗試3 次均失敗則停止操作。

1.2.3 術(shù)后管理 B 超確定為頭位，倒轉(zhuǎn)成功，腹帶固定胎位，胎心監(jiān)護(hù)正常，孕婦無(wú)不適，病房觀察2 d，無(wú)產(chǎn)兆，無(wú)指征終止妊娠者，出院后門(mén)診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①ECV 成功率及分娩結(jié)局（分娩方式、新生兒結(jié)局）；②孕婦的基本資料及產(chǎn)科指標(biāo)：包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、產(chǎn)次、孕周、臍帶繞頸與否、胎兒估重、先露是否入盆、胎頭是否可觸及、臀先露類型、胎盤(pán)位置、羊水量；③ECV 并發(fā)癥（胎盤(pán)早剝、胎心改變等）。

ECV 成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后B 超確定為頭位，且未發(fā)生復(fù)變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECV成功率及分娩結(jié)局

217 例孕婦，ECV 成功138 例，失敗79 例，成功率為63.59%。成功組：陰道分娩123 例，剖宮產(chǎn)15 例。失敗組：陰道分娩2 例，其中單臀陰道助產(chǎn)分娩1 例，胎位自行轉(zhuǎn)為頭位后陰道分娩1 例，剖宮產(chǎn)77 例。成功組陰道分娩率為89.13%，顯著高于失敗組的2.53%；成功組剖宮產(chǎn)率為10.87%，顯著低于失敗組的97.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。新生兒窒息1 例，Apgar 評(píng)分5 ～9 分，孕39+2周臀位計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，術(shù)中胎兒娩出困難，考慮與ECV 無(wú)關(guān)。

表1 兩組分娩方式比較[n（%）]

2.2 影響ECV的單因素分析

兩組間的影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：成功組先露未入盆者占比87.68%，高于失敗組的48.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；成功組胎頭可觸及者占比85.51%，高于失敗組的53.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；經(jīng)產(chǎn)婦成功率為67.24%（78/116），高于初產(chǎn)婦成功率為59.41%（60/101），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。ECV 成功后發(fā)生臀位復(fù)位2 例，均為經(jīng)產(chǎn)婦，復(fù)變率為1.44%。兩組間其余因素，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響ECV的單因素分析

2.3 ECV并發(fā)癥

胎盤(pán)早剝3 例，其中ECV 后陰道出血2 例，ECV 后胎心異常1 例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝，母兒均預(yù)后良好。一過(guò)性胎心減慢6 例，予吸氧、改變體位等處理后胎心恢復(fù)正常。

3 討論

ECV 是將胎兒由臀位或橫位經(jīng)孕婦腹壁轉(zhuǎn)成頭位以利陰道分娩的一種產(chǎn)科操作。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）及英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（national institute of health and clinical excellence，NICE）都頒布了相關(guān)指南[8-9]，提出應(yīng)向近足月單胎臀位孕婦強(qiáng)烈推薦ECV。研究報(bào)道ECV 的平均成功率為58%[10]，本研究ECV 成功率為63.59%，略高于平均水平。有研究表明ECV 成功后，與自然頭位孕婦比較，其剖宮產(chǎn)率升高[11-12]。而本研究ECV成功組剖宮產(chǎn)率為10.87%，與本院自然頭位孕婦剖宮產(chǎn)率基本持平，失敗組剖宮產(chǎn)率達(dá)97.47%。故即使ECV 成功后其剖宮產(chǎn)率有所升高，仍能極大降低臀位剖宮產(chǎn)率，避免了臀位剖宮產(chǎn)及臀位嘗試陰道試產(chǎn)的母兒風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 ECV的影響因素分析

目前研究表明提高ECV 成功率的主要臨床因素包括使用宮縮抑制劑和麻醉[13]。硫酸特布他林是一種宮縮抑制劑，不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、心悸、心動(dòng)過(guò)速等，發(fā)生率低，多為輕度，可耐受。有文獻(xiàn)證實(shí)[14]皮下注射特布他林有助于提高ECV 成功率。本院ECV 術(shù)前均常規(guī)皮下注射硫酸特布他林0.25 mg，無(wú)因?qū)m縮迫使操作停止，未發(fā)生需要醫(yī)療干預(yù)的不良反應(yīng)。麻醉為有創(chuàng)性操作，是否常規(guī)麻醉下行ECV 結(jié)論不一致。ACOG 指南[8]建議麻醉下行ECV，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG）指南[9]不推薦常規(guī)麻醉，但對(duì)于反復(fù)嘗試ECV 或無(wú)法承受疼痛者，可以考慮麻醉。有研究報(bào)道[15]，椎管內(nèi)麻醉能增加ECV 的成功率，提高孕婦滿意度。本研究孕婦均自愿選擇不施麻醉行ECV，成功率達(dá)63.59%，無(wú)不能耐受疼痛失敗者，孕婦接受度高，分析其原因?yàn)樵袐D害怕穿刺等麻醉風(fēng)險(xiǎn)，不愿意增加費(fèi)用等。

關(guān)于ECV 成功的母胎影響因素，有研究指出[16]，外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功預(yù)測(cè)因素包括，經(jīng)產(chǎn)婦，先露未入盆，胎頭易觸及，孕婦體重不超過(guò)65 kg。郝秀蘭等[17]研究認(rèn)為，產(chǎn)次、孕婦體質(zhì)量指數(shù)和羊水深度是ECV 成功的影響因素。本研究結(jié)果顯示，兩組間先露未入盆、胎頭可觸及比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組其余因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示先露未入盆、胎頭可觸及是ECV 成功的有利因素。分析原因?yàn)橄嚷段慈肱?，便于術(shù)者握住胎臀，上推至宮底，胎頭易觸及，則有較好的著力點(diǎn)俯屈胎頭下行至頭位。

ECV 成功后，有少數(shù)孕婦可能再次自發(fā)轉(zhuǎn)成臀位，復(fù)變率為3%[18]，本研究中有2 例復(fù)變，復(fù)變率為1.45%，均為經(jīng)產(chǎn)婦，可能與經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛有關(guān)。因此，ECV 成功后的腹帶固定尤為重要。

3.2 ECV的安全性

有指南[19]指出ECV 的主要并發(fā)癥包括胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死產(chǎn)、母胎出血，總發(fā)生率不足1%。本研究有3 例發(fā)生胎盤(pán)早剝，發(fā)生率為1.38%，因及時(shí)剖宮產(chǎn)，母兒均預(yù)后良好。故ECV 操作存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)規(guī)范操作流程，以保障母嬰安全。

有研究表明[20]，與孕37 周及以上的孕婦相比，孕34 ～35 周ECV 成功率更高，但新生兒患病率也更高，因?yàn)槿舭l(fā)生胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等，則勢(shì)必須立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，從而造成醫(yī)源性早產(chǎn)。ACOG 指南[8]建議孕36 周開(kāi)始評(píng)估胎位，孕37 周開(kāi)始可行ECV。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者也主張?jiān)凶阍潞笮蠩CV[17]。本研究EVC 均足月后進(jìn)行，避免了早產(chǎn)的發(fā)生，胎兒發(fā)育相對(duì)成熟，因并發(fā)癥原因需提前分娩的新生兒無(wú)一例出現(xiàn)窒息，均預(yù)后良好。

綜上所述，先露未入盆，胎頭可觸及是ECV 成功的有利因素。足月ECV 能顯著降低臀位剖宮產(chǎn)率，操作安全可行。