蘇 登 熊 敏 余曉軍 李 磊 張旭林

1.四川省遂寧市中心醫(yī)院骨科，四川遂寧 629000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院門診部，四川遂寧 629000

肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘部受到卡壓、牽拉等多因素引起的臨床癥候群[1]。外科醫(yī)生采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)、尺神經(jīng)前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)、尺神經(jīng)溝擴大成型術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)等多種手術(shù)方式治療肘管綜合征[2-3]。由于術(shù)者對尺神經(jīng)卡壓部位的松解、尺神經(jīng)前置處理、手術(shù)適應(yīng)證選擇等不規(guī)范，肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)的患者近年來逐漸增多[4]。但是目前肘管綜合征術(shù)復(fù)發(fā)，其翻修的病因仍未完全明確，治療未達成統(tǒng)一共識，部分醫(yī)生對翻修手術(shù)療效存在顧慮，仍以保守治療為主，導(dǎo)致翻修手術(shù)率相對較低[5-6]。因此本研究對遂寧市中心醫(yī)院（本院）骨科收治的16 例肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者進行肘管翻修術(shù)，術(shù)中探查首次手術(shù)后翻修的病因并評估翻修術(shù)后臨床療效，為治療此類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年4 月本院骨科收治肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者16 例。納入標(biāo)準：①首次行肘管綜合征手術(shù)，術(shù)后癥狀無緩解，甚至加重。產(chǎn)生肘部切口周圍皮膚痛覺過敏、前臂感覺異常等新癥狀。出現(xiàn)上述癥狀經(jīng)保守治療3 個月無效者；②肘部尺神經(jīng)Tinel 征陽性；③彩超或MRI 提示肘部尺神經(jīng)卡壓、增粗。肌電圖檢查示肘段尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）＜40 m/s。排除標(biāo)準：①首次術(shù)后復(fù)發(fā)，無客觀證據(jù)解釋復(fù)發(fā)原因者；②合并神經(jīng)根型頸椎病[7]、胸廓出口綜合征、Guyon 管綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③患焦慮、抑郁等心理疾病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

篩選出符合上述條件的16 例單側(cè)肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中男10 例、女6 例；年齡40 ～63歲，平均（49.3±0.4）歲。左側(cè)6 例，右側(cè)10 例。首次手術(shù)方式：尺神經(jīng)原位松解術(shù)5 例，尺神經(jīng)前置術(shù)11 例。距首次手術(shù)時間4 ～11 個月，平均（6.0±0.3）個月。Gabel GT 肘管綜合術(shù)后復(fù)發(fā)的分型[8]：Ⅰ型持續(xù)型8 例；Ⅱ型新發(fā)型5 例；Ⅲ型復(fù)發(fā)型3 例。所有患者均有環(huán)指及小指感覺減退，12例有骨間肌萎縮和爪形手畸形。16 例患者均有疼痛，7 例有夜間疼醒癥狀。

1.2 方法

采用臂叢麻醉，平臥位。上臂近端使用無菌氣囊止血帶，手術(shù)開始時驅(qū)血。沿原切口以肘內(nèi)髁為中心，向遠近端延長切口，長度15 ～18 cm。顯露至皮下組織層后掀起皮瓣，注意辨識前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，若見損傷后形成痛性神經(jīng)瘤，則在正常神經(jīng)界面切除神經(jīng)瘤。若有粘連卡壓，則進行神經(jīng)松解。采用兩端向中心匯合法，從兩端正常尺神經(jīng)向一期手術(shù)段尺神經(jīng)進行游離松解。探查松解尺神經(jīng)五個常見潛在卡壓部位[9]：Struthers 弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、肘管、Osborne 韌帶、屈肌-旋前圓肌深層腱膜。若探查見卡壓的組織，術(shù)中給予徹底松解。松解游離出尺神經(jīng)后，常見尺神經(jīng)被瘢痕組織包裹，顯微鏡下精細操作，松解切除瘢痕組織，并行神經(jīng)外膜切開減壓。分離出3 cm×4 cm 皮下組織瓣，尺神經(jīng)在內(nèi)髁前方皮下前置。容納尺神經(jīng)的皮下組織瓣隧道以通過一指為通暢標(biāo)準。創(chuàng)面徹底止血，切口內(nèi)放置負壓引流管。術(shù)后屈肘90°石膏托外固定3周。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)

觀察術(shù)中尺神經(jīng)的卡壓及走行情況，總結(jié)翻修手術(shù)的病因。術(shù)后門診隨訪10 ～22 個月，平均（13.1±2.3）個月。測量術(shù)前及術(shù)后第12 個月肘段尺神經(jīng)MNCV、小指遠節(jié)指腹兩點辨別覺（2-point discrimination，2-PD）、疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。使用肘管綜合征功能評定標(biāo)準[10]評價術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，行t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻修手術(shù)的病因統(tǒng)計

本研究每個患者均包含2 ～5 個因素同時合并出現(xiàn)，16 例患者總共51 個翻修因素（其中3 例包含2 個因素，8 例包含3 個因素，4 例包含4 個因素，1 例包含5 個因素）。見表1。

表1 16例肘管綜合征患者翻修手術(shù)的病因統(tǒng)計（%）

2.2 翻修術(shù)后療效情況

16 例翻修患者早期1 周內(nèi)訴手部輕快感，2 周內(nèi)逐漸出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)域的麻痛癥狀減輕。12 例術(shù)前存在骨間肌萎縮和爪形手患者，術(shù)后第12 個月骨間肌萎縮均明顯改善，爪形手畸形消失8 例，爪形手畸形未緩解4 例。術(shù)后第12 個月隨訪肘段尺神經(jīng)MNCV、2-PD、VAS 評分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。術(shù)后功能評價：優(yōu)6 例、良6 例、可4 例，優(yōu)良率為75.0%。

表2 術(shù)前及術(shù)后第12個月臨床結(jié)果比較（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后第12個月臨床結(jié)果比較（±s）

注 MNCV：運動傳導(dǎo)速度；2-PD：小指遠節(jié)指腹兩點辨別覺；VAS：疼痛視覺模擬評分法

時間MNCV（m/s）2-PD（mm）VAS 評分（分）Ⅰ型（n=8）Ⅱ型（n=5）Ⅲ型（n=3）全部病例（n=16）Ⅰ型（n=8）Ⅱ型（n=5）Ⅲ型（n=3）全部病例（n=16）Ⅰ型（n=8）Ⅱ型（n=5）Ⅲ型（n=3）全部病例（n=8）術(shù)前 20.1±3.2 32.3±3.0 25.3±2.1 24.9±6.2 8.5±1.2 6.0±1.4 7.0±1.0 7.4±1.6 7.1±0.8 7.6±0.5 6.3±0.6 7.1±0.8術(shù)后 46.6±2.7 42.5±3.0 47.5±1.3 45.5±3.2 4.3±0.9 3.2±0.4 4.0±1.0 3.9±0.9 1.6±0.5 2.0±0.2 1.3±0.6 1.7±0.6 t 值20.6515.0229.9719.97110.3194.2215.19610.44214.55214.0008.66022.564 P 值0.0020.0070.0070.0010.0030.0130.0350.0020.0010.0030.0130.002

2.3 典型病例分析

患者男，54 歲。因“左側(cè)肘管綜合征術(shù)后環(huán)、小指麻木及疼痛不適5 個月”入院。診斷：重度肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)（Ⅰ型）、左肘外翻畸形。手術(shù)行左側(cè)肘管翻修，尺神經(jīng)松解及皮下前置術(shù)，見圖1。術(shù)中探查見失敗因素有：首次選擇尺神經(jīng)原位松解術(shù)；尺神經(jīng)周圍瘢痕形成；小切口手術(shù)，肘上Struthers 弓處卡壓及肘下屈肌-旋前圓肌深層腱膜卡壓未解除。

圖1 重度肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者（行肘管翻修、尺神經(jīng)松解+皮下前置術(shù)）

3 討論

為進一步為提高肘管綜合征手術(shù)后臨床療效，以本研究病例進行翻修病因分析：①解剖不熟悉，或追求小切口，導(dǎo)致尺神經(jīng)潛在卡壓部位未完全解除。Struthers 弓和內(nèi)側(cè)肌間隔是肘段尺神經(jīng)近端潛在卡壓部位，尤其是神經(jīng)前置術(shù)后[9]。屈肌-旋前圓肌深層腱膜位于腕屈肌腱膜遠端。尺神經(jīng)肘段五個常見卡壓點跨度長約14 cm，因此在探查尺神經(jīng)時需要足夠長的手術(shù)切口[6]。趙睿等[4]研究20例肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者，結(jié)果指出20 例患者手術(shù)切口均較短，建議切口長度應(yīng)為15 ～20 cm。尺神經(jīng)常見5 個卡點未徹底解除，是首次手術(shù)失敗的主要原因之一。②粗暴操作損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。本研究5 例Ⅱ型新發(fā)癥狀患者，均有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支跨過肘管綜合征手術(shù)切口區(qū)域，并位于內(nèi)上髁遠端約3.5 cm 處[11]，容易被損傷。Mackinnon 等[12]回顧分析手術(shù)治療100例肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者，其中55 例疼痛位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域，73 例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)瘤形成。③尺神經(jīng)前置時采用肌肉間前置術(shù)。肌肉間前置因操作復(fù)雜，術(shù)后滲血，尺神經(jīng)通道狹小，容易產(chǎn)生粘連和繼發(fā)卡壓，目前肌肉間前置不建議使用。④尺神經(jīng)原位松解術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)。針對重度肘管綜合征，以及肘關(guān)節(jié)畸形、尺神經(jīng)半脫位所致肘管綜合征患者，多數(shù)學(xué)者推薦行尺神經(jīng)前置術(shù)[13]。本研究圖1 典型病例患者，術(shù)前診斷重度肘管綜合征、肘外翻畸形，首次應(yīng)選擇尺神經(jīng)前置術(shù)。⑤尺神經(jīng)前置后固定不穩(wěn)定，再次脫位回移致重新卡壓。故術(shù)中需檢查縫合后容納尺神經(jīng)皮下筋膜瓣的穩(wěn)定性。應(yīng)避免對前置的尺神經(jīng)外膜進行縫線懸吊固定，因懸吊固定將會導(dǎo)致尺神經(jīng)在縫線處成角卡壓。⑥尺神經(jīng)周圍瘢痕形成。Mackinnon 等[12]報道，尺神經(jīng)周圍瘢痕形成是肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。該原因是卡壓部位解除不完全，尺神經(jīng)前置后扭轉(zhuǎn)、成角，前置筋膜瓣隧道容積小，止血不徹底等綜合不利因素造成。本研究11 例（發(fā)生率為68.8%）尺神經(jīng)瘢痕形成，發(fā)生率最高。

Aleem 等[14]發(fā)現(xiàn)，肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)，通過翻修手術(shù)雖然79%的患者臨床癥狀改善，但與首次手術(shù)相比，翻修病例的預(yù)后還是較差。另外21%的患者McGowan 評分隨著時間延長，還將不斷變差。肘管翻修手術(shù)能明顯改善頑固性疼痛和感覺異常，但手內(nèi)在肌運動功能恢復(fù)存在很多不確定因素[8，11，14]。Caputo 等[15]對20 例肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者進行尺神經(jīng)松解前置術(shù)，術(shù)后15 例隨訪結(jié)果評定為良好和極好。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，肘管綜合征術(shù)后翻修的病因為多個因素同時存在所致。肘管翻修術(shù)后功能有明顯改善，但仍不及首次手術(shù)成功的患者。因此首次手術(shù)應(yīng)規(guī)范化手術(shù)操作，避免上述導(dǎo)致翻修的致病“陷阱”，減少此類失敗病例的產(chǎn)生。