暢海升,扎西玉珍,梁青山

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核起病隱匿,早期癥狀不典型,因臨床表現(xiàn)無結(jié)核病相關(guān)癥狀易被誤診。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)常累及氣管和支氣管,引發(fā)咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱、阻塞性肺炎等[1]。本文報(bào)道一例臨床少見的縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫食管引起的胸骨后不適患者。

1 病例報(bào)告

患者,女,24歲,主因“胸骨后疼痛伴干咳1個(gè)月”入院。主訴2個(gè)月前與肺結(jié)核患者曾有密切接觸。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后間斷性隱痛,進(jìn)食及由半臥位轉(zhuǎn)為平臥位時(shí)疼痛加劇,伴干咳。無反酸、燒心,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱、盜汗,無心慌、胸悶及氣喘;體重減輕5 kg。入院后行胃鏡檢查示:距門齒26～32 cm食管7點(diǎn)位至10點(diǎn)位可見一個(gè)隆起性病變,表面略充血,未見糜爛、潰瘍及其他[3]。診斷:食管中下段隆起性病變性質(zhì)待定。胸部增強(qiáng)CT示:(1)左肺下葉結(jié)核球伴空洞形成,周圍衛(wèi)星病灶;(2)考慮縱隔內(nèi)及左肺門區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影,結(jié)核可能性大;(3)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)壓迫鄰近食管。T-SPOT實(shí)驗(yàn)陽性;PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性(++++),受試皮膚出現(xiàn)紅暈硬結(jié),局部出現(xiàn)水皰。初步診斷:(1)空洞型肺結(jié)核;(2)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。治療方法:給予異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇及利福噴丁聯(lián)合治療。轉(zhuǎn)歸:治療15 d后,患者胸骨后疼痛感明顯緩解,干咳未明顯緩解。用藥1月后復(fù)查胸部CT示:左肺下葉后基底段空腔影較前明顯縮小,周圍衛(wèi)星病灶基本吸收;縱隔及左肺門區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影較前明顯減小、吸收,相鄰食管已無明顯受壓情況,氣管及大支氣管管腔通暢(圖1)。

圖1 抗結(jié)核治療前后胸部CT

2 討 論

有研究發(fā)現(xiàn),西藏地區(qū)為結(jié)核病高發(fā)地,近年來發(fā)病率呈上升趨勢,可能與高原人群基因易感性相關(guān)[2]。本例患者久居西藏高原地區(qū),入院時(shí)主訴“胸骨后疼痛伴干咳1個(gè)月”,由于其癥狀與反流性食管炎較相似,初步診斷不排除胃食管反流病[4]。胃鏡檢查提示:距門齒26～32 cm食管7點(diǎn)位至10點(diǎn)位可見一個(gè)隆起性病變,表面略充血,未見糜爛、潰瘍及其他[5]。鏡下仔細(xì)辨別后發(fā)現(xiàn),此病灶并非黏膜下病變引起,進(jìn)一步詢問病史,患者胸骨后疼痛呈隱痛,也并非反流性食管炎典型癥狀(胸骨后燒灼樣疼痛,伴有反酸、燒心),因此,初步排除反流性食管炎。

目前,胸部增強(qiáng)CT是發(fā)現(xiàn)和診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的重要方法[3]。筆者結(jié)合患者出現(xiàn)干咳癥狀、外院胸部CT檢查結(jié)果、結(jié)核病接觸史和西藏地區(qū)結(jié)核病高發(fā)的實(shí)際情況,進(jìn)一步行胸部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn),左肺下葉結(jié)核球伴空洞形成,周圍衛(wèi)星病灶,縱隔內(nèi)及左肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影,同時(shí)縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)壓迫鄰近食管。此外,T-SPOT實(shí)驗(yàn)陽性;PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性(++++)及抗結(jié)核治療后癥狀明顯減輕,均支持了肺結(jié)核和繼發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)除了結(jié)核病中毒癥狀如午后低熱、盜汗、體重減輕外,主要與病變淋巴結(jié)產(chǎn)生的壓迫癥狀及相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)[4]。氣管旁、主支氣管旁淋巴結(jié)腫大可壓迫氣管和主支氣管引起呼吸困難[5]。氣管及支氣管長期受壓,局部黏膜充血、水腫,氣管壁缺血、軟化、壞死或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺[6]。食管旁淋巴結(jié)大壓迫食管可引起吞咽困難,食管吞鋇檢查為外壓性狹窄,長期壓迫易引發(fā)食管穿孔[7]。此外,PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性對于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷有較大價(jià)值[8,9]。筆者認(rèn)為,本例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者有以下特點(diǎn):(1)起病隱匿;(2)無結(jié)核病中毒癥狀,而僅表現(xiàn)為間斷的進(jìn)食后胸骨后疼痛;(3)結(jié)核病是慢性疾病[10],同一患者受累的淋巴結(jié)可處于不同的病理時(shí)期[11]。這些特點(diǎn)均導(dǎo)致不同的影像學(xué)改變[12,13],增加了診斷難度,易誤診為消化道疾病。同時(shí)也提醒臨床醫(yī)師,對出現(xiàn)非典型性的消化道疾病癥狀的患者,必須重視病史的采集分析,以癥狀為導(dǎo)向,綜合全面考慮疾病的發(fā)生發(fā)展,避免誤診和漏診。