張樹峰,張許梅,袁 莉,黃傳玉,紀(jì)明明,劉晶晶

目前,肩關(guān)節(jié)鏡已廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)疾病的檢查、診斷和治療中[1,2]。全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最常用的麻醉方法[3,4]?；颊呓邮芗珀P(guān)節(jié)鏡手術(shù)時處于沙灘椅位,會導(dǎo)致肩部神經(jīng)、肌肉牽拉。多項(xiàng)研究表明,沙灘椅位可使患者回心血量降低,影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng),易引發(fā)呼吸抑制、低血壓、腦血灌注不足等問題[4,5],一定程度影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。另外,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯也可能導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹,影響術(shù)后呼吸功能[6]。近年來,右美托咪定做為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,因具有良好的鎮(zhèn)靜作用和呼吸、循環(huán)穩(wěn)定性,已廣泛應(yīng)用于臨床[7,8],但關(guān)于右美托咪定聯(lián)合麻醉應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡的報道較少。本研究探討右美托咪定聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯和腋神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡治療中的效果,為探索更安全有效的麻醉方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021-01至2023-01行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者122例,根據(jù)麻醉方法不同分為右美托咪定組和全麻組,每組61例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～40歲,肩袖損傷、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位等肩關(guān)節(jié)損傷患者;(2)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腦血管疾病;(2)直立性低血壓;(3)麻醉藥物過敏;(4)精神疾病;(5)麻醉穿刺部位畸形或感染者。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)武警北京總隊醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05,表1)。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測、橈動脈血壓、無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測。(1)右美托咪定組:使用右美托咪定聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯和腋窩神經(jīng)阻滯麻醉。采用3 L/min的面罩吸氧氣,靜脈輸注右美托咪定,初始劑量為0.1μg/ (kg·min),泵入持續(xù)時間10 min。根據(jù)拉姆齊(Ramsay)鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評估鎮(zhèn)靜程度, Ramsay評分為3～4分時,在超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯麻醉。確定針尖位置后,緩慢注射5～10 ml 0.5%羅哌卡因,至手術(shù)結(jié)束0.2～0.7μg/(kg·h)速度泵入右美托咪定,維持Ramsay評分3～4分狀態(tài)。根據(jù)術(shù)中心率、血壓,調(diào)整藥物劑量,麻醉效果不理想時,給予七氟醚吸入以協(xié)助鎮(zhèn)靜;若仍無效,則進(jìn)行氣管插管轉(zhuǎn)為全身麻醉。(2)全麻組:使用氣管插管全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。氣管插管前使用0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后采用0.5%羅哌卡因(15～20 ml)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。麻醉過程中,患者采用間歇性正壓通氣。七氟醚的呼氣末濃度為(1.0 ～1.5)MAC,0.1～0.15μg/(kg·min)連續(xù)泵入瑞芬太尼至手術(shù)結(jié)束。同時根據(jù)情況調(diào)整血管活性藥物。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均采用相同靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊16 mg+右美托咪定100 μg,0.9%的氯化鈉稀釋至100 ml),2 ml/h連續(xù)輸注。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者年齡、性別、BMI、ASA分級、麻醉持續(xù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、麻醉恢復(fù)室監(jiān)測時間。采用MC-2030C腦部血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀 (美國CAS公司)進(jìn)行監(jiān)測,正常參考范圍為66%～80%。記錄兩組患者麻醉前、麻醉后10min、麻醉后20min、神經(jīng)阻滯前、切開皮膚時、手術(shù)開始10 min、手術(shù)開始20 min、手術(shù)開始30 min、手術(shù)開始60 min、手術(shù)結(jié)束時的平均動脈壓、腦氧飽和度數(shù)據(jù),并對兩組術(shù)后的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、麻醉過程中的并發(fā)癥、腦氧飽和度降低>20%、平均動脈壓下降>20%、使用升壓藥等情況進(jìn)行對比分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉指標(biāo)比較 右美托咪定組麻醉持續(xù)時間和麻醉恢復(fù)室監(jiān)測時間均明顯短于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2),但兩組手術(shù)時間基本相同,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中腦血氧飽和度與血流動力學(xué)對比 兩組麻醉前腦氧飽和度與平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,麻醉后不同時間點(diǎn)的腦血氧飽和度和平均動脈壓水平與麻醉前比較均明顯下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組腦氧飽和度從麻醉后20 min到手術(shù)結(jié)束均高于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),平均動脈壓從麻醉后10min開始至手術(shù)結(jié)束均高于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中術(shù)中腦血氧飽和度與平均動脈壓對比

2.3 術(shù)后視覺類比量表評分比較 兩組患者其他不同時間點(diǎn)VAS疼痛評分均差異較小,無統(tǒng)計學(xué)意義。僅在術(shù)后12 h時,右美托咪定組VAS評分低于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS疼痛評分情況比較

2.4 麻醉相關(guān)并發(fā)癥情況 與全麻組比較,右美托咪定組術(shù)中腦氧飽和度和平均動脈壓下降、發(fā)生低氧血癥、使用升壓藥例數(shù)較少,術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表5),但術(shù)后兩組發(fā)生呼吸暫?；颊呔^少,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥對比 (n;%)

3 討 論

全身麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用麻醉方法。眾所周知,全身麻醉便于術(shù)中操作定位、調(diào)整患者體位,且可根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和時間調(diào)整患者麻醉深度。但對肩關(guān)節(jié)手術(shù)而言,患者受沙灘椅位影響術(shù)中的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)管理存在一定挑戰(zhàn),尤其術(shù)中低血壓、術(shù)后呼吸抑制、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),沙灘椅體位患者全身麻醉后可引起腦缺血、缺氧、并出現(xiàn)暫時或永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),全麻患者腦氧飽和度降低>20%和平均動脈壓降低>20%的發(fā)生率均較高,術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率為32.79%,證實(shí)了文獻(xiàn)[10]的結(jié)論。說明右美托咪定聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯和腋神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉和鎮(zhèn)痛效果更具有優(yōu)勢。

右美托咪定主要通過激活大腦和脊髓中的α2腎上腺素受體抑制神經(jīng)元間動作電位的傳遞,以達(dá)到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn),采用右美托咪定鎮(zhèn)靜聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯和腋窩阻滯具有明顯效果。首先,右美托咪定在維持自主呼吸的基礎(chǔ)上可提供有效鎮(zhèn)靜作用,不僅可縮短麻醉時間和術(shù)后監(jiān)測時間,還能降低患者低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險。此外,傳統(tǒng)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯區(qū)域位于神經(jīng)根,輻射范圍包括肩部和周圍組織,也輻射到前臂和手的感覺、運(yùn)動區(qū)域。鑒于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯廣泛的阻斷范圍,操作者如經(jīng)驗(yàn)不足易損傷神經(jīng)根,且膈神經(jīng)和肌間溝臂叢神經(jīng)的解剖位置臨近,阻滯肌間溝臂叢時也易引起膈肌麻痹,導(dǎo)致呼吸運(yùn)動減弱甚至停止[13]。本研究全麻組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室監(jiān)測時間較長,可能與此有關(guān)。肩關(guān)節(jié)及其周圍組織主要受C5-C8神經(jīng)根和臂叢神經(jīng)分支支配,包括肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)[14]。本研究使用肩胛上神經(jīng)聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯僅影響肩部及周圍組織的感覺區(qū)域,而患者前臂、手的感覺和運(yùn)動功能均不受影響。本研究中右美托咪定組術(shù)中呼吸暫停、低氧血癥發(fā)生率低,進(jìn)一步證明,在保證適當(dāng)麻醉和鎮(zhèn)痛作用下,能降低了膈神經(jīng)麻痹引起的呼吸功能障礙的風(fēng)險[15]。其次,與全身麻醉相比,右美托咪定組患者術(shù)中為清醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài),患者的自主神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制相對完整,對血流動力學(xué)自我調(diào)節(jié)能力相對強(qiáng),患者術(shù)中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定性較強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn),與全麻組相比,右美托咪定組麻醉開始后各時間點(diǎn)的腦氧飽和度、平均動脈壓均更高。術(shù)中僅8例平均動脈壓降至>20%,4例使用升壓藥。全麻組中雖然盡可能使用較低水平七氟醚,但患者的平均動脈壓比右美托咪定組仍較低。多項(xiàng)研究證實(shí),腦氧飽和度降低與平均動脈壓直接相關(guān),平均動脈壓每降低10 mmHg腦氧飽和度則降低0.1%[16,17]。而腦氧飽和度的降低會增加患者術(shù)后惡心、嘔吐和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[18,19]。本研究中,全麻組惡心和嘔吐發(fā)生率為68.85%,這與文獻(xiàn)[8,19]的研究結(jié)果基本一致。

盡管右美托咪定在鎮(zhèn)靜方面具有一定優(yōu)勢,但也存在過度鎮(zhèn)靜引起的術(shù)中呼吸暫停等并發(fā)癥風(fēng)險。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用右美托咪定的患者通過高流量吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣可緩解呼吸暫停和短暫性低氧血癥,并無嚴(yán)重氣道并發(fā)癥發(fā)生。提示我們,在臨床中使用高劑量右美托咪定時,應(yīng)警惕患者可能出現(xiàn)的呼吸暫停和低氧血癥。

本研究還存在一定不足。首先納入患者多為肩袖損傷、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位等肩關(guān)節(jié)損傷的年輕男性患者,結(jié)論對于高齡患者的外推性仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證;其次,納入樣本量有限。因此今后值得對于不同年齡階段和均衡性別比例人群中進(jìn)一步進(jìn)行多中心前瞻性研究。

綜上,右美托咪定聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯和腋神經(jīng)阻滯對肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者具有較好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果?；颊咝g(shù)中具有較好血流動力學(xué)穩(wěn)定性,可充分保證大腦血灌注量,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。