倪志松， 溫鈞涵， 趙偉偉， 于守君， 郝 亮， 成 雨， 劉 歆

1 濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 a.國資處， b.中醫(yī)科， c.肝膽胰脾外科， 山東 煙臺 264001； 2 山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院， 濟南 250011； 3 煙臺市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科， 山東 煙臺 264001

肝癌是全球癌癥相關死亡的第三大原因，其中肝細胞癌（HCC）約占所有原發(fā)性肝癌病例的75%～85%［1］。肝切除是可能治愈肝癌的主要手段，但即使接受手術治療，約70%的HCC 患者仍會在5年內出現(xiàn)復發(fā)［2］。圍手術期治療在其他癌癥類型中已取得循證醫(yī)學證據(jù)［3-4］。由于缺乏高反應率的治療方法，既往HCC的新輔助治療受到限制。近年來，晚期肝癌系統(tǒng)治療的進展為包括新輔助治療在內的肝癌綜合治療提供了新的機遇，本文就新輔助治療在肝癌治療中的主要進展作一綜述。

1 肝癌新輔助治療概述

1.1 新輔助治療的來源和概念 最早關于新輔助治療的臨床研究是從1973年術前化療開始的。當時，針對骨肉瘤手術患者制作的人工假體需要約3個月的等待期，美國斯隆-凱特琳癌癥研究所的Rosen等嘗試對該部分患者開展術前化療，其目的是在等待人工關節(jié)制作期間防止腫瘤進展，與同期只進行術后輔助化療的患者相比，術前化療患者在無瘤生存、總生存率方面明顯獲益［5］。真正“新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy）”概念由Frei在1982年正式提出，并闡述惡性腫瘤術前化療的使用和益處［6］。在醫(yī)學術語中，新輔助化療是指在局部治療之前給予的全身治療，希望減輕隨后的手術干預，增加局部控制，并改善長期結果［7］。肝癌的新輔助治療最早可追溯到20 世紀80 年代［8］，隨著動脈介入治療廣泛應用于中晚期肝癌治療，經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）便已被探索用于新輔助治療。

1.2 新輔助治療同肝癌領域相關概念的區(qū)分 肝癌領域與外科相關的術前治療相關概念包括手術切除前的新輔助治療、轉化治療以及肝移植前的橋接治療、降期治療（圖1）?！对l(fā)性肝癌診療指南（2022版）》［9］明確指出新輔助定義根據(jù)美國國立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標是減少術后復發(fā)，延長術后生存。轉化治療是對初始不可切除或交界性可切除的患者實施術前治療，達到可手術條件時再予切除。降期治療是通過全身或局部治療，降低腫瘤負荷，將晚期不能手術的腫瘤轉變?yōu)樵缙诳墒中g，使患者符合移植條件，該術語最早用于肝癌肝移植［10］。橋接治療的目的是減少腫瘤進展和肝移植等待名單中的脫落率，適用于符合HCC移植標準的患者。

圖1 肝癌領域與外科相關的治療方式Figure 1 Concepts related to surgery for HCC

需要說明的是，可切除性的定義各不相同，并不是每個試驗都有詳細的標準，但至少在某些試驗中，有大血管侵犯或累及雙側葉的腫瘤仍然是符合的。因此，新輔助治療與轉化的內涵存在客觀上的交叉，雖然可切除性與不可切除性的定義難以統(tǒng)一，但共同的目標是減少局部晚期肝癌患者的早期復發(fā)，提高患者的長期生存率。

2 肝癌新輔助治療潛在優(yōu)勢

新輔助治療并非適合所有患者，對于極早期和早期患者，僅接受單純手術治療即可獲得較長的無病生存期和總生存期。若在新輔助治療期間出現(xiàn)疾病進展或不良反應，可能會導致錯失手術機會。因此，有必要嚴格篩選新輔助治療的目標人群，術前評估腫瘤復發(fā)的高危因素，預測患者術后復發(fā)轉移的風險，探索預測療效的生物標志物，可使肝癌的新輔助治療更加有效地運用于臨床。

2.1 術前可評估的高危因素 鑒于肝癌復發(fā)的高風險性，許多研究探索了術前復發(fā)的潛在臨床及分子預測因素。目前普遍認為腫瘤大小、數(shù)量、包膜侵犯和門靜脈受累是復發(fā)的高危因素［11］。有報道［12］顯示血液學指標如術前AFP＞400 μg/L、PIVKA-Ⅱ水平升高也是早期復發(fā)的獨立危險因素。術前增強CT 的影像學特征，如瘤內動脈、非結節(jié)型HCC和影像上腫瘤包膜的缺失是微血管侵犯的獨立預測因素［13］。有研究［14］顯示miR-135a 高表達與早期肝癌復發(fā)之間存在顯著相關性。總體而言，臨床公認的危險因素有腫瘤大小、數(shù)目、包膜浸潤等。分子水平的探索將是未來的研究方向，但還需要進一步的大樣本臨床試驗來證實。

2.2 預測療效的生物標志物 靶向藥物和免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）應用于新輔助治療是目前的趨勢，但無論靶向還是免疫治療，單藥客觀有效率低。若術前精確篩選出治療獲益的人群，可有效避免因無效治療而導致的手術延遲甚至疾病進展。尋找更有價值的生物標志物是肝癌新輔助治療的重要課題。最近的一項研究［15］表明，具有高MHC-I 肽結合親和力且突變型IC50＜50 nm 的新抗原（high-affinity neoantigens，HAN），與肝癌患者較好的總生存期呈正相關。2019 年發(fā)表在Clinical Cancer Research的一項研究［16］前瞻性探索了晚期肝癌靶向和免疫治療中具有預后預測作用的生物學標志物。結果表明，致癌性PI3K-MTOR通路改變與索拉非尼治療患者的疾病控制率（disease control rates，DCR）、中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）和中位生存期縮短有關，對于接受ICI治療的患者（n=31），WnT/βcatenin 通路的激活與較低的DCR（0% vs 53%）、較短的中位PFS（2.0 個月 vs 7.4 個月）和總生存期（9.1 個月 vs 15.2 個月）相關。另外在靶向治療預測方面，Horwitz 等［17］研究發(fā)現(xiàn)血管內皮生長因子A 擴增的肝癌患者對索拉非尼治療敏感性更好。隨著研究者們對肝癌基因改變不斷探索，未來有望更好地對腫瘤進展高風險患者進行分層及個體化治療。

3 肝癌新輔助治療策略

3.1 局部治療

3.1.1 經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE） TACE 仍然是中期HCC最廣泛使用的治療方法。TACE作為肝癌新輔助治療已開展大量研究，但其中多為回顧性分析。Zhang 等［18］對1 457 例肝癌肝切除術的患者進行了回顧性研究，其中120 例接受了術前TACE 治療，分析發(fā)現(xiàn)術前TACE 顯著延長5 年無病生存期（disease-free interval，DFS）。2 次 以 上TACE 組 的DFS 高 于1 次TACE組。Gerunda等［19］研究發(fā)現(xiàn)術前TACE能夠改善HCC 分期和DFS，顯著降低術后早期復發(fā)和總體HCC復發(fā)及相關死亡的發(fā)生率，但對總生存期并無改善。Chua等［20］對可切除肝癌的新輔助TACE進行了系統(tǒng)性綜述，報告DFS 無顯著差異的12 項研究中有6 項進一步證明TACE組的DFS更差?？傮w而言，大部分研究發(fā)現(xiàn)術前TACE不能改善可手術患者DFS和總生存期，甚至有結果更差的報道。從現(xiàn)有證據(jù)來看，單純TACE用于新輔助治療沒有充分的循證醫(yī)學證據(jù)，未來可通過改進TACE治療方式或聯(lián)合治療進行進一步探索。

3.1.2 經(jīng)動脈放射栓塞（TARE） TARE通過向肝動脈內注射放射性粒子90Y 微球阻斷血流供應，并對腫瘤進行內部放射治療［21］。Salem 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，在孤立性肝癌（腫瘤最大直徑≤8 cm）、Child-Pugh A 級肝硬化、ECOG 0～1 分的人群中使用TARE，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為88.3%，其中62.2%緩解持續(xù)時間（duration of response，DOR）≥6個月；所有患者的3 年生存率為86.6%，切除或移植的新輔助患者的3 年生存率為92.8%?？傮w來看，已有一些臨床數(shù)據(jù)證實了TARE縮瘤的療效及在肝癌新輔助治療中的作用，對于合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的患者，TARE 較外照射放療局部劑量更高，位置更精準［23］。然而，這種方法在大多數(shù)醫(yī)療機構尚未廣泛實施。

3.1.3 放療 放療是肝癌新輔助治療的重要手段之一，尤其在門靜脈及肝靜脈癌栓的控制中療效確切。一項對比新輔助放療后切除和直接切除對于合并PVTT肝癌患者療效的大型隨機對照試驗（RCT）研究［24］結果顯示，兩組患者術后1年生存率分別為75.2%和43.1%，術后1年無瘤生存率分別為33.0%和14.9%。日本一項研究［25］在一組門靜脈主干或一級分支癌栓的患者中，比較了放療序貫手術治療和直接手術治療的效果，放療僅針對癌栓，放療劑量30～36 Gy/10～12 次，手術在放療后2周內進行。術后病理學結果顯示，放療序貫手術組83.3%（5/6）患者門靜脈主干癌栓達到病理完全壞死，放療序貫手術組的5年生存率為34.8%，單純手術組為13.1%。目前在研新輔助放療試驗（NCT04025437、NCT04850157）大多數(shù)針對PVTT患者。此外，放療還需解決放射性肝損傷及對呼吸運動的影響等問題。

3.1.4 肝動脈灌注化療（HAIC） HAIC 是目前進展期HCC 尤其彌漫性或伴有PVTT 患者的常用治療手段。一項納入腫瘤長徑＞7 cm、無大血管浸潤或肝外擴散的HCC 患者的研究［26］比較了HAIC 與TACE 的療效，結果顯示，HAIC 組接受后續(xù)手術切除的患者比例顯著高于TACE組（23.9% vs 11.5%，P=0.004）。HAIC適用于巨大肝癌、彌漫性肝癌和合并PVTT 肝癌的患者。進一步結果顯示，TACE組嚴重不良事件的發(fā)生率高于FOLFOX-HAIC 組（30% vs 19%）。另一項研究［27］也表明，對于巨大肝癌，HAIC 比C-TACE 能提供更好的治療反應和生存獲益。根據(jù)FOHAIC-1 研究［28］結果，HAIC-FO 組的ORR（大血管侵犯占84.6%）達到31.5%。盡管群體的基線特征（肝內腫瘤的中位直徑為11.7 cm）比其他系統(tǒng)治療試驗差，但卻比大多數(shù)ICI 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）或抗血管生成靶向藥物的試驗獲得了更高的ORR。對于腫瘤負荷集中在肝內或合并PVTT 的肝癌患者，HAIC 治療可獲得更高的腫瘤緩解率，HAIC 聯(lián)合TKI 及ICI 治療有進一步提高療效的趨勢，未來新輔助治療的研究成果值得期待。

3.1.5 局部聯(lián)合治療 上述局部治療方案具有各自優(yōu)勢（表1），聯(lián)合治療可優(yōu)勢互補達到更好治療效果。一項包括行D-TACE-HAIC 或DEB-TACE 的回顧性研 究［29］顯 示，行D-TACE-HAIC 的 患 者ORR 較 高（71.0% vs 53.1%，P=0.033）。另一項回顧性研究［30］顯示放療聯(lián)合HAIC 是一種有希望的術前治療方式。TACE 聯(lián)合HAIC 治療BCLC A 期、B 期高危HCC 患者的新輔助治療也在開展（表2），期待能為新輔助治療提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。

表1 肝癌局部治療模式的技術優(yōu)勢對比Table 1 Comparison of technical advantages of locoregional therapy for HCC

表2 肝癌新輔助在研的局部治療方案Table 2 Selected studies on the use of neoadjuvant locoregional therapy

綜上所述，TACE 作為新輔助治療的局部方案仍有爭議。D-TACE 和TARE 在ORR 上優(yōu)于C-TACE，但均存在栓塞后綜合征，增加了手術難度。HAIC相較于TACE 具有更高的ORR 且不良反應發(fā)生率低。雖然HAIC 和TARE、放療均可控制PVTT，但對于微血管侵犯及腫瘤較大的患者，HAIC更具有優(yōu)勢。

3.2 系統(tǒng)治療

抗血管生成藥和ICI是兩種在HCC 系統(tǒng)治療中顯示出療效的治療方法，但由于單用的ORR較低，并非新輔助治療的最佳選擇。IMbrave150代表了HCC醫(yī)學治療的歷史性進步，包括抗血管內皮生長因子藥物在內的ICI組合，如TKI，被認為是具有良好研究前景的新輔助治療策略。

3.2.1 靶向治療 2008 年，SHARP 試驗取得陽性結果，索拉非尼被批準用于Child-Pugh A 級中晚期肝癌患者，開創(chuàng)了肝癌靶向治療的新時代。此后研究［31］雖然肯定了索拉非尼在新輔助治療中的安全性和有效性，但受限于樣本量少等因素，對目前臨床指導意義有限。在Ⅲ期REFLECT 試驗［32］中，侖伐替尼的PFS和ORR 均優(yōu)于索拉非尼。一項前瞻性試驗［33］評估了最初無法切除的肝癌患者在侖伐替尼治療后進行轉換手術的可行性，其中56%（27/49）的患者進行了R0切除，未觀察到與使用侖伐替尼直接相關的術后并發(fā)癥，提示侖伐替尼新輔助治療的安全性。此外，侖伐替尼可改善腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)，與抗程序性死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）聯(lián)合具有協(xié)同作用［34-35］。根據(jù)clinical-trials.gov網(wǎng)站統(tǒng)計，在研的肝癌新輔助方案使用的靶向藥物中，侖伐替尼的頻次最多。盡管這些研究目前尚未達到臨床研究終點，但研究者仍持積極態(tài)度。

3.2.2 免疫及免疫聯(lián)合治療 以PD-1 抑制劑和細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen 4，CTLA4）抑制劑為代表的ICI 取得了歷史性的進展［36］。研究［37］顯示免疫治療藥物在新輔助治療中具有獨特優(yōu)勢，機制上因為抗腫瘤免疫反應依賴于T 淋巴細胞、抗原提呈細胞和腫瘤細胞之間的相互作用，因此，當原發(fā)腫瘤仍存在時，這種反應會更易發(fā)生。在動物模型中，原發(fā)病灶的存在提高了存活率，并與免疫治療后增強的腫瘤特異性分化CD8+T 淋巴細胞活化有關，這進一步證實了腫瘤切除前短暫的免疫治療會誘導疫苗效應，從而產生持久的全身免疫監(jiān)測［38］。免疫治療時代，以免疫治療為主的聯(lián)合治療成為肝癌新輔助治療的主要探索方向。一項關于西米普利單抗作為圍手術期抗PD-1 單藥治療的最新臨床研究［39］報告了從新輔助治療起到手術切除期間，在20 例腫瘤可評估的肝癌患者中，4 例（20%）有明顯的腫瘤壞死（定義為切除腫瘤的壞死＞70%），7 例（35%）手術時有50%或更大的腫瘤壞死，而其余13例患者有30%或更小的壞死。與此類似的另一項重要研究［40］招募了術前使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗或納武利尤單抗單藥治療的27 例患者，術后發(fā)現(xiàn)24%的患者病理完全緩解，總體病理緩解率達40%；43%的聯(lián)合化療組患者在手術前有3級或更嚴重的毒性反應（主要是AST 升高），高于單藥治療組（23%）。以上兩項研究都表明，有主要病理反應的患者治療后組織中CD8+T淋巴細胞計數(shù)（免疫細胞浸潤增加）均高于無主要病理反應的患者，未見導致手術推遲或取消的毒性反應發(fā)生。這些研究為可切除肝癌中的新輔助免疫治療奠定了基礎?？寡苌伤幬锟赡芡ㄟ^使腫瘤微環(huán)境正常化來提高免疫治療的有效性，減少免疫相關的不良反應［41-42］。一項單臂Ⅰb 期研究［36］評估了卡博替尼和納武利尤單抗在肝癌新輔助治療中的可行性，該研究是在HCC的新輔助治療中首次使用靶向治療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑。15例患者中，12例（80%）成功進行了切緣陰性切除，其中4 例達到主要病理緩解（90%或以上腫瘤壞死）。這項研究的關鍵之處在于納武利尤單抗治療之前單獨使用卡博替尼2 周。通過一系列檢查，研究人員觀察到單獨使用卡博替尼可以增強局部和系統(tǒng)的原免疫特征，更重要的是，能夠促進T 淋巴細胞向抗原刺激過的有耗竭的表型分化。這些發(fā)現(xiàn)表明，靶向治療結合ICI 可以賦予免疫介導的治療協(xié)同作用?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合阿帕替尼在可切除肝癌治療中獲得良好的初步療效和安全性［43］。免疫聯(lián)合局部治療也是目前新輔助治療的主流方案。一項HAIC 聯(lián)合信迪利單抗用于局部晚期潛在可切除HCC 的Ⅱ期研究［44］顯示ORR 達44.8%（NCT03869034）。其他關于免疫聯(lián)合局部治療的探索性研究也正在開展中，期待這些研究結果為肝癌新輔助治療提供更多依據(jù)。

4 新輔助治療試驗設計的主要標準

2021年，美國肝病學會發(fā)布肝癌臨床研究共識［45］，其中包括對于新輔助治療研究的建議。對于選擇臨床研究人群，不建議選擇更晚期的HCC患者。結合我國肝癌治療現(xiàn)狀，目前建議納入人群可選擇可切除的中晚期肝癌（CNLCⅡb、Ⅲa 期），通過新輔助治療將腫瘤學特征較差的肝癌轉化為腫瘤學特征較好的肝癌。手術切除肝癌合并PVTT 者可以針對癌栓進行治療。對于早期肝癌（CNLCⅠa、Ⅰb）考慮治療可能帶來的不良反應，目前并非最佳研究人群。研究終點選擇可以考慮病理反應或1 年復發(fā)率，對于局部治療的新輔助治療，總生存期仍然是主要終點，但PFS也被推薦為主要終點，次要終點應至少包括ORR。隨機前分層參數(shù)應包括地域、腫瘤大小和數(shù)量、AFP＞400 ng/mL、治療類型和高危病理特征（大小＞3 cm、微血管浸潤、分化程度和腫瘤衛(wèi)星灶），對照組適合采用安慰劑對照。

5 新輔助治療終點選擇

目前腫瘤學臨床研究的療效評價大多以總生存期為首要研究終點，而新輔助治療多采用短期終點包括ORR、RFS、DFS，對于完成治療后接受手術的患者通常使用病理完全緩解（pCR）、主要病理緩解（MPR）作為獲益者的替代終點。pCR、MPR 等病理反應標準最初是在化療的基礎上制定的，是通過估計腫瘤床內存活腫瘤細胞的百分比來定義。然而，免疫治療的組織反應與化療和放療的反應不同［46］，這使得免疫治療時代傳統(tǒng)病理反應的評價標準受到挑戰(zhàn)。建立免疫相關病理反應定量標準首次在NSCLC 免疫治療中提出［47］，是否可作為肝癌免疫新輔助的替代終點需要大型RCT 進一步驗證。此外，應用ICI 藥物治療的患者生存曲線與傳統(tǒng)藥物存在極大的不同，ICI藥物的最大獲益往往在曲線尾部獲得。因此，對mOS判讀應格外審慎，避免對ICI 遠期療效的低估。影像學療效評估時應考慮ICI 的假性進展情況，可考慮使用irRECIST或iRECIST作為次要終點對影像學響應進行評估。

6 新輔助治療的潛在風險

新輔助治療方案可能增加手術的操作難度。局部治療，如反復TACE導致炎癥、黏連、肝臟組織水腫、出血風險進一步增高、手術時間延長［48］。全身治療也存在一定的風險，抗血管生成藥物可能加重術中出血和術后傷口延遲愈合［36］，尤其貝伐珠單抗應考慮其半衰期長導致停藥期間腫瘤進展，以及出現(xiàn)上消化道出血的風險［49］。盡管新輔助治療具有一定臨床優(yōu)勢，但這些優(yōu)勢必須與新輔助治療期間腫瘤進展的潛在風險以及因藥物相關不良事件而導致手術延遲的發(fā)生相權衡。

7 新輔助治療后的術后輔助治療

新輔助治療后是否需要繼續(xù)采用術后輔助治療目前尚無定論。肝癌的術后輔助治療循證醫(yī)學證據(jù)較少。索拉非尼作為術后輔助治療方案（STORM 研究）未得出有統(tǒng)計學意義的陽性結果［50］。既往研究［51-53］表明，對于具有高危復發(fā)風險的HCC 患者，術后TACE、口服槐耳顆粒有抑制復發(fā)、延長生存的作用。一項回顧性研究［54］發(fā)現(xiàn)，術后2 周期HAIC 可提高根治性術后患者的總生存期和RFS。但這些研究并未納入新輔助治療的因素。目前對于圍手術期的臨床研究正在積極探索中（NCT05185739、NCT03867370、NCT04930315）。加入新輔助方案或根據(jù)新輔助治療后手術標本的分子病理特征重新選擇輔助方案，未來可能需要更多真實世界或RCT的研究數(shù)據(jù)來指導［55］。

8 總結與展望

肝癌術后復發(fā)是影響患者長期生存的主要問題之一，術前通過新輔助療法減輕腫瘤負荷、消除可見轉移或微轉移病灶是預防和減少術后復發(fā)的關鍵。新輔助治療在肝癌中初見曙光，免疫為主的聯(lián)合治療前景廣闊，高質量的臨床試驗在陸續(xù)開展。但肝癌的新輔助治療仍面臨諸多問題，如何準確篩選最大受益者、選擇哪種新輔助治療方案、最佳的療程、是否需要進行術后輔助治療等等。未來關于新輔助治療的研究應關注研究終點選取和試驗設計，并探索以鑒定療效反應的生物標志物和耐藥機制以確定療效反應?？偟膩碚f，新輔助治療仍有很長的路要走，需要大規(guī)模的RCT來確保多模式治療的最佳藥物和順序，為臨床實踐提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：倪志松負責課題設計及論文撰寫；溫鈞涵、趙偉偉、郝亮、于守君、成雨參與論文查閱及修改論文；劉歆負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。