舒發(fā)明, 黃 英, 毛德文
1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 南寧 530200; 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科, 南寧530023; 3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科, 南寧 530001
肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。該病臨床治療難度大,治療費用昂貴。在我國肝衰竭主要由HBV 感染引起,其中以慢加急性肝衰竭常見[2]。目前HBV相關(guān)肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段,原則上強調(diào)早期診斷、早期治療,采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施,并積極防治并發(fā)癥。近年來,中醫(yī)藥在防治HBV 相關(guān)肝衰竭的基礎(chǔ)、臨床研究等方面取得了一系列進展,嘗試從中醫(yī)藥寶庫中尋找治療HBV相關(guān)肝衰竭的有效方法成為目前研究熱點之一。
祖國醫(yī)學(xué)無“肝衰竭”病名描述,但根據(jù)其臨床特征,可歸屬于中醫(yī)之“急黃”“黃疸病”“瘟黃”等范疇。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久且療效卓著,尤其是近代以來各醫(yī)家對肝衰竭病因、病機全新的認識,進一步提高了本病的臨床療效。汪承柏教授[3]將肝衰竭的病因病機歸為毒瘀膠結(jié)、血瘀血熱,當(dāng)以涼血活血為治,并提出重用赤芍的論點;錢英教授[4-5]認為HBV 相關(guān)肝衰竭的首要病因是毒邪,毒損肝體、毒瘀膠著,肝脾腎嚴(yán)重受損,是該病危重難愈的重要原因,欲救肝體必先“解毒化瘀、截斷病勢”;諶寧生教授[6]認為肝衰竭癥狀千變?nèi)f化,其病因病理不外乎“毒”“瘀”兩字,且二者互為因果,熱毒為患,以致血滯成瘀,毒瘀膠結(jié);周仲瑛教授[7]則認為濕熱疫毒乃肝衰竭的主要病因病機。由此可見,國內(nèi)學(xué)者對肝衰竭的中醫(yī)病因病機認知已基本趨同。雖如此,但既往的中醫(yī)方案主要聚焦于肝衰竭發(fā)作期以及急性、慢加急性肝衰竭亞型的治療,未制定出肝衰竭全周期包涵各個亞型的治療方案,且缺乏有效的中、西醫(yī)發(fā)病機制的協(xié)同認知,導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)“兩張皮”現(xiàn)象,成為了本病療效進一步突破的瓶頸。
正是在這種學(xué)術(shù)背景下,廣西中醫(yī)藥大學(xué)毛德文教授承先輩精髓并結(jié)合自己多年臨床實踐經(jīng)驗及研究攻關(guān),通過構(gòu)建國內(nèi)最大的肝衰竭中醫(yī)證候數(shù)據(jù)信息平臺,從大數(shù)據(jù)分析中提出肝衰竭病機關(guān)鍵在于毒、瘀,豐富、發(fā)展了肝衰竭“毒邪致病”學(xué)說,以“毒邪致病”學(xué)說為基礎(chǔ)不斷升級,最終凝練形成了“毒濁致病”新理論。新理論認為“毒”為致病之因,“虛”為致病之本,“瘀”為病理產(chǎn)物。毒、瘀、虛等相互膠著,互為因果,最終導(dǎo)致膠結(jié)難解的局面[8]?;诟嗡ソ摺岸緷嶂虏 钡暮诵牟C,臨床多采用解毒、化瘀、補虛(以溫陽為主)為治療大法。在后續(xù)不斷的研究與探索中,毛教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HBV相關(guān)肝衰竭病機病理及臨床特征的認識,闡釋了“毒、瘀、虛”的新內(nèi)涵,“毒”:肝毒性物質(zhì)、內(nèi)毒素血癥、炎癥風(fēng)暴等,“瘀”:肝臟/全身微循環(huán)障礙,凝血功能異常,“虛”:免疫功能紊亂,抗病能力、修復(fù)能力下降。通過對比,毛教授認識到“毒濁致病”理論本質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝衰竭發(fā)病過程中所呈現(xiàn)的病機特點存在著高度一致性,以此為突破口找到了肝衰竭中、西醫(yī)發(fā)病機制協(xié)同認知的銜接點,為后續(xù)“解毒化瘀溫陽法”重建HBV相關(guān)肝衰竭免疫平衡關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)建奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。
根據(jù)肝衰竭病理學(xué)組織特征、病情發(fā)展速度及臨床癥狀,肝衰竭指南將本病分為急性、亞急性、慢加急性、慢性4類[9]。至于其發(fā)病機制,目前仍尚未完全闡明,多數(shù)研究認為[10-11]肝衰竭發(fā)病主要是病毒因素(如病毒基因型、病毒變異、病毒復(fù)制等),宿主因素(如生物遺傳特征、免疫機制、細胞凋亡、細胞壞死等)及其相互作用的結(jié)果。各種促炎事件誘發(fā),免疫介導(dǎo)損傷,炎性細胞的浸潤(“促炎和抗炎”動態(tài)失衡)以及肝缺血性損傷是其核心環(huán)節(jié),當(dāng)肝細胞死亡超出了肝再生能力時會造成肝衰竭發(fā)生[12-13]。隨著肝衰竭發(fā)病機制研究的不斷深入,“三重打擊”即免疫損傷、微循環(huán)障礙/缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥較為全面地概括了HBV 相關(guān)肝衰竭進程中的主要機制。其中免疫反應(yīng)造成的肝損傷在本病發(fā)病過程中尤為顯著,肝衰竭作為一種免疫失衡性疾病的本質(zhì)也愈發(fā)清晰。病毒學(xué)突破、耐藥變異出現(xiàn),化療藥物類藥物制劑的使用,免疫耐受被打破或機體免疫功能受到影響將會導(dǎo)致肝衰竭的發(fā)生[14-15]。現(xiàn)今研究[16]進一步證實了免疫應(yīng)答,尤其是Kupffer細胞、樹突狀細胞(DC)、自然殺傷細胞(NK細胞)、細胞毒性T淋巴細胞(CTL)、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(Treg)等免疫細胞的活化和細胞因子的產(chǎn)生在肝衰竭的發(fā)病中起到了至關(guān)重要的作用。為此,“免疫失衡→炎癥打擊”成為了貫穿于整個肝衰竭病程的核心機制,而重建免疫平衡被認為是攻克肝衰竭最有希望的突破口。然而如何重建肝衰竭免疫平衡仍是目前肝病學(xué)界普遍面臨的關(guān)鍵難題:首先,肝衰竭病程進展過程中,總體上呈現(xiàn)“突破→亢進→抑制→重建或崩潰”的漲落規(guī)律,免疫系統(tǒng)亢進或抑制處于一種動態(tài)變化過程中;其次,肝衰竭的免疫失衡涉及人體固有免疫、適應(yīng)性免疫等多個維度,共同構(gòu)成了一個相互競爭的調(diào)控網(wǎng)絡(luò);再者,人體的免疫狀態(tài)是一種宏觀的功能集合,從微觀上采用單個、單組指標(biāo)的評估模式,難以客觀地反映肝衰竭患者真實的免疫狀態(tài)。
中醫(yī)理論認為“有諸內(nèi)者必形諸外”。證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,對通過四診所收集的癥狀、體征進行綜合分析,得出的診斷性結(jié)論,對疾病發(fā)展到某一階段的病因、病位、病性、正邪關(guān)系及病勢等所作的高度概括,其作為對人體功能狀態(tài)的一種宏觀診斷與思維方法,反映了疾病發(fā)展過程中某階段的疾病變化本質(zhì)[17]。毛德文教授認識到“毒濁致病”與HBV 相關(guān)肝衰竭病機病理一致性的同時,也反復(fù)強調(diào)其病機變化的動態(tài)性,認為肝衰竭病機演化是從“濕熱疫毒、郁久化熱→熱毒熾盛→瘀血阻滯、正邪交爭、邪盛正未虛→毒瘀膠結(jié)、正虛邪盛、氣虛及陽→正氣虧虛、瘀毒殘留、重建陰陽平衡或正氣虛衰、陰陽離決”的動態(tài)過程。受肝衰竭由“熱毒”→“血瘀”→“陽虛”的病機嬗變啟發(fā),遂將肝衰竭不同階段、不同時期演化出來的中醫(yī)“證”與免疫系統(tǒng)整體、全局性的漲落規(guī)律進行比對,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者之間具有高度的一致性和趨同性,故率先采用了中醫(yī)“證”來宏觀評估肝衰竭免疫功能漲落,并以此構(gòu)建出基于肝衰竭5 個時相免疫功能狀態(tài)的中醫(yī)分期辨識新模式(圖1),一定程度上解決了當(dāng)前HBV 相關(guān)肝衰竭患者免疫狀態(tài)評估、評價的宏觀指標(biāo)及該病中醫(yī)免疫分期辨證的關(guān)鍵共性問題。
圖1 中醫(yī)“證”宏觀評估肝衰竭免疫功能漲落變化Figure 1 The key technique for macroscopic evaluation of liver failure immune function fluctuation in traditional Chinese medicine “Syndrome”
在中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治的思維框架內(nèi),毛德文教授以“解毒化瘀溫陽法”為技術(shù)核心,針對HBV相關(guān)肝衰竭5 個時相免疫失衡的現(xiàn)狀形成了針對性的治療方案及措施。(1)重癥化傾向期(免疫激活):基本病機為濕熱疫毒、郁久化熱,治療原則為清熱解毒、利濕退黃,基本方藥為茵陳解毒方;(2)肝衰竭上升期(免疫過度亢進):基本病機為熱毒熾盛、瘀血阻滯,正邪交爭、邪盛正未虛,治療原則為涼血解毒、活血化瘀,基本方藥為解毒化瘀顆粒;(3)肝衰竭平臺期(免疫過度抑制):基本病機為毒瘀膠結(jié)、正虛邪盛,治療原則為溫陽化濁、解毒化瘀,基本方藥為溫陽化濁退黃湯;(4)肝衰竭恢復(fù)期(免疫重建):基本病機為正氣虧虛、瘀毒殘留、重建陰陽平衡,治療原則為扶陽健脾、益氣祛邪、平調(diào)陰陽,基本方藥為扶陽健脾方;(5)肝衰竭終末期(免疫系統(tǒng)崩潰):基本病機為正氣虛衰、陰陽離決,治療原則為回陽救逆、開竅醒神,基本方藥為茵陳四逆湯。通過圍繞不同時相免疫功能狀態(tài)的中醫(yī)分期辨識新模式,開展了一系列本病不同時相的中醫(yī)藥研究:重癥化傾向期免疫激活的病理機制占據(jù)主導(dǎo),茵陳解毒方能將該期肝衰竭進展率由20.2%下降至9.57%,其機制與抑制免疫過度激活、減輕免疫炎癥損傷相關(guān)[18];慢加急性肝衰竭(肝衰竭上升期)病程中免疫亢進為甚,解毒化瘀顆粒可降低該期患者的死亡率,其機制可能與調(diào)控Th17/Treg 平衡、抑制免疫功能亢進、重建肝衰竭免疫平衡相關(guān)[19];應(yīng)用溫陽化濁退黃湯治療肝衰竭(平臺期、恢復(fù)期)患者128例,可有效提高患者的存活率、降低病死率,其機制在于恢復(fù)免疫應(yīng)答功能,減輕內(nèi)毒素炎癥因子風(fēng)暴[20];肝衰竭終末期免疫瀕臨崩潰,給予茵陳四逆湯治療終末期肝衰竭患者260 例,8 周總有效率從53.85%提高到了91.54%,其機制在于提高免疫細胞數(shù)量,挽救包括免疫系統(tǒng)在內(nèi)的多臟器功能衰竭等[21]。另外通過從機體免疫系統(tǒng)感知、啟動、亢進等視角入手,采用解毒化瘀顆粒治療肝衰竭110例,該研究[22]發(fā)現(xiàn)本方有效降低了內(nèi)毒素水平,將總有效率從58.1%提高到76.3%,其療效機制可能與解毒化瘀法具有阻斷肝衰竭“內(nèi)毒素/細胞因子風(fēng)暴→免疫打擊倍增”的臨床機制有關(guān);同樣,實驗研究[23-24]亦發(fā)現(xiàn)解毒化瘀顆粒能改善肝臟微循環(huán),保護肝線粒體,抑制免疫擴增效應(yīng)。綜觀這些研究成果,表明了內(nèi)毒素血癥/細胞因子風(fēng)暴及微循環(huán)障礙/缺血缺氧具有誘導(dǎo)免疫損傷產(chǎn)生“倍增器”效應(yīng),該“倍增器”效應(yīng)貫穿著肝衰竭發(fā)病整個進程。同時,這些研究也驗證了中醫(yī)“解毒”“化瘀”“溫陽”截斷逆轉(zhuǎn)“免疫炎癥→微循環(huán)障礙/線粒體炎癥效應(yīng)或內(nèi)毒素/細胞因子風(fēng)暴→免疫打擊倍增”的療效及作用機制,最終形成了以解毒化瘀溫陽法重建肝衰竭免疫平衡的關(guān)鍵技術(shù)新方案(圖2)。
圖2 解毒化瘀溫陽法重建HBV相關(guān)肝衰竭免疫平衡關(guān)鍵方案Figure 2 The key technique for macroscopic evaluation of on rebuilding the immune balance of HBV -related liver failure by detoxifying, removing blood stasis and warming yang
肝衰竭過程中肝細胞快速、大量死亡過程伴隨著強烈的免疫亢進及炎癥應(yīng)激損傷[25]?!叭卮驌魧W(xué)說”“二次打擊學(xué)說”(內(nèi)毒素→免疫機制→細胞因子風(fēng)暴)是目前闡釋肝衰竭發(fā)病機制的主流學(xué)說。隨著研究進展,而現(xiàn)今更多證據(jù)表明免疫亢進導(dǎo)致炎癥損傷可能是主導(dǎo)肝細胞快速死亡的主要原因,特別是我國大部分肝衰竭病患由肝炎病毒感染進展而來[9]。為此,“免疫失衡→炎癥打擊”作為HBV 相關(guān)肝衰竭發(fā)病的核心機制貫穿于本病發(fā)病始終,重建免疫平衡有望成為今后阻斷肝衰竭發(fā)病的“金鑰匙”[26]。
在長期重癥肝病攻關(guān)過程中,毛德文教授在前人認識基礎(chǔ)上結(jié)合HBV 相關(guān)肝衰竭臨證癥候具體特點提出了“毒濁致病”新理論,系統(tǒng)闡述了“毒、瘀、虛”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新內(nèi)涵,明確了“毒濁致病”與HBV相關(guān)肝衰竭病機病理的關(guān)聯(lián)性。對于如何從宏觀上構(gòu)建評估HBV相關(guān)肝衰竭免疫狀態(tài)的技術(shù)難題,毛教授從肝衰竭由“熱毒”→“血瘀”→“陽虛”的病機嬗變中得到啟發(fā),發(fā)現(xiàn)“證”的演變規(guī)律呈現(xiàn)出與肝衰竭患者免疫功能漲落的高度一致性,從而創(chuàng)新性地采用中醫(yī)“證”來宏觀評估HBV相關(guān)肝衰竭免疫功能漲落狀態(tài),為實現(xiàn)臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化奠定了基礎(chǔ),搭建了肝衰竭中、西醫(yī)發(fā)病機制協(xié)同認知的溝通橋梁。以此理論框架為基礎(chǔ),通過不斷基礎(chǔ)、臨床研究,解決了阻礙肝衰竭免疫平衡重建的2 大技術(shù)壁壘——內(nèi)毒素血癥和微循環(huán)障礙,逐漸形成了解毒化瘀溫陽法重建肝衰竭免疫平衡關(guān)鍵技術(shù)成果,開拓了肝衰竭中醫(yī)治療的新思路、新局面。
綜上所述,采用中醫(yī)藥調(diào)控HBV 相關(guān)肝衰竭免疫功能,盡早糾正免疫紊亂,有望成為肝衰竭治療的新策略。當(dāng)然,考慮在HBV 相關(guān)肝衰竭復(fù)雜的免疫發(fā)病及轉(zhuǎn)歸機制進程中與中醫(yī)證型演變建立具體化、標(biāo)準(zhǔn)化的對應(yīng)關(guān)系仍面臨巨大挑戰(zhàn),未來在HBV 相關(guān)肝衰竭研究工作中仍需針對此科學(xué)問題開展后續(xù)攻關(guān),寄希望通過后續(xù)研究成果進一步確立中醫(yī)治則“解毒化瘀溫陽法”防治肝衰竭的合理性、有效性及科學(xué)性,為今后的臨床廣泛應(yīng)用夯實前期基礎(chǔ),并以此助推肝衰竭臨床療效的提高。
利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明:舒發(fā)明負責(zé)設(shè)計論文框架,起草論文;黃英負責(zé)修訂論文;毛德文提供文章思路,并對文章進行修改,終審論文。