耿雯倩， 王 崇， 李 航， 牛俊奇， 許 芳

吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科， 長春 130000

門靜脈性膽道?。╬ortal biliopathy，PB）是指由于門靜脈阻塞（門靜脈海綿樣變和/或門靜脈血栓形成）導(dǎo)致膽囊和膽管出現(xiàn)解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)異常及功能障礙的一種疾?。?-2］?？衫奂罢麄€膽道系統(tǒng)，包括肝內(nèi)外膽管、膽囊管和膽囊［1］。大多數(shù)患者無臨床癥狀，膽道系統(tǒng)異常的變化是偶然發(fā)現(xiàn)的［3-4］，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛［1］。目前腹部彩色多普勒超聲、腹部CT和肝膽核磁共振成像（MRI）被用來評估PB，影像學(xué)檢查是診斷本病的主要依據(jù)。目前國內(nèi)文獻(xiàn)對PB 的報道較少，本文就本院近年來診斷為PB且有癥狀的患者進(jìn)行報道及總結(jié)分析，旨在提高對PB的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年5月—2020年11月本院收治的臨床及影像學(xué)檢查證實存在門靜脈阻塞合并相應(yīng)膽道改變的PB 患者22 例（除外原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管癌、肝移植術(shù)后、HIV 感染、IgG4 相關(guān)性疾病等引起的繼發(fā)性膽管炎）。

1.2 方法 對22 例患者的臨床表現(xiàn)、肝功能、腹部彩色多普勒超聲、腹部CT、肝膽MRI 進(jìn)行分析，描述膽囊及膽管異常的影像學(xué)表現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)類型及血栓形成部位等特點。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例特點，將入選病例中膽管異常的部位分為3 級：（1）僅肝外膽管異常；（2）僅肝內(nèi)膽管異常；（3）肝內(nèi)及肝外膽管均異常。依據(jù)側(cè)支循環(huán)類型分為：（1）食管胃底靜脈曲張；（2）腸系膜上靜脈曲張；（3）胰周靜脈曲張；（4）脾靜脈曲張；（5）膽囊周圍靜脈曲張。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本研究22 例患者中，男8 例（8/22，36.4%），女14例（14/22，63.6%）；合并肝硬化患者4例（4/22，18.2%），非肝硬化患者18例（18/22，81.8%）；確診年齡3.5～71歲，中位確診年齡35歲。11例（11/22，50.0%）患者以消化道出血為主要癥狀（其中8例患者單純表現(xiàn)為消化道出血，1 例合并腹痛及腹脹，1 例僅合并腹痛，1 例僅合并腹脹）；5 例（5/22，22.7%）以腹脹為主要癥狀（其中2 例患者單純腹脹，1 例患者合并腹痛，2 例患者合并黃疸）；3 例（3/22，13.6%）患者以腹痛為主要癥狀（其中2 例患者單純腹痛，1 例患者合并發(fā)熱及黃疸），1例（1/22，4.5%）患者僅有發(fā)熱癥狀，1 例（1/22，4.5%）患者僅有腹部不適癥狀，1 例（1/22，4.5%）患者僅有牙齦出血癥狀。

2.2 肝功能各項指標(biāo)變化 本研究22 例患者中，AST 正 常19 例（19/22，86.4%），升 高3 例（3/22，13.6%）；ALT正常18例（18/22，81.8%），升高4例（4/22，18.2%）；GGT正常18例（18/22，81.8%），升高4例（4/22，18.2%）；ALP正常15例（15/22，68.2%），升高7例（7/22，31.8%）；CHE正常14例（14/22，63.6%），降低8例（8/22，36.4%）；Alb正常13例（13/22，59.1%），降低9例（9/22，40.9%）；Glo正常15例（15/22，68.2%），升高2例（2/22，9.1%），降低5 例（5/22，22.7%）；TBil 正常17 例（17/22，77.3%），升高5 例（5/22，22.7%）。3 例ALP、GGT、TBil 同時升高，7 例CHE 和Alb 同時降低，2 例AST 和ALT同時升高。

2.3 腹部彩色多普勒超聲表現(xiàn) 本研究中共有15例患者進(jìn)行了腹部彩色多普勒超聲檢查，脾腫大8 例（8/15，53.3%）；12 例（12/15，80.0%）有門靜脈改變，其中10 例為門靜脈海綿樣變性（1 例同時合并有門靜脈及脾靜脈血栓，3 例合并門靜脈狹窄或閉塞，2 例門靜脈擴張），1例為門靜脈狹窄，1例為門靜脈閉塞。

2.4 CT 表現(xiàn) 本研究中22 例患者均行腹部CT 檢查（圖1、2），2 例（2/22，9.1%）僅表現(xiàn)為肝外膽管異常；12例（12/22，54.5%）僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張；8例（8/22，36.4%）肝內(nèi)外膽管均擴張（4例為肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，4 例為肝內(nèi)膽管及肝總管擴張）。4 例肝內(nèi)膽管及膽總管均擴張患者的膽總管直徑分別為1.00、1.80、0.95、0.80 cm；3例肝內(nèi)膽管及肝總管均擴張患者的肝總管直徑分別為0.80、0.95、0.90 cm，1 例失訪。上述膽管異常表現(xiàn)中，4例患者膽總管局部狹窄引起肝內(nèi)膽管繼發(fā)性擴張，1 例肝總管受壓后肝內(nèi)膽管繼發(fā)性擴張；此外，3例患者膽總管管壁增厚，2例肝內(nèi)膽管管壁增厚，2例膽管粗細(xì)不均，走行僵直。

圖1 肝膽胰多排CT三期增強Figure 1 Hepatobiliary and pancreatic multi-slice CT three-phase enhancement

圖2 腹部CTFigure 2 Abdominal CT

11例（11/22，50.0%）患者出現(xiàn)膽囊改變，其中3例為膽囊體積增大且膽囊壁增厚，2 例為膽囊炎，2 例為單純膽囊壁增厚，1 例為膽囊壁水腫，3 例為膽囊周圍見血管叢。

21例（21/22，95.5%）患者有門靜脈系統(tǒng)改變，19例（19/21，90.5%）表現(xiàn)為門靜脈海綿樣變性，其中15 例（15/19，78.9%）僅有門靜脈海綿樣變性，余4例（4/19，21.1%）合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成（1 例合并門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，2 例合并門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈血栓，1 例合并脾靜脈及腸系膜下靜脈血栓）；無門靜脈海綿樣變性的2 例患者僅表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)血栓，且都為門靜脈主干及門靜脈分支血栓。CT未提示門靜脈系統(tǒng)改變的1 例（1/22，4.5%）患者在核磁結(jié)果中提示門靜脈海綿樣變性。

20例（20/22，90.9%）患者出現(xiàn)了不同部位的靜脈曲張，其中19 例（19/20，95.0%）為食管胃底靜脈曲張（12 例僅有食管胃底靜脈曲張，1 例合并腸系膜上靜脈及胰周靜脈曲張，1例合并胰周靜脈及脾靜脈曲張，1 例合并腸系膜上靜脈及脾靜脈曲張，2 例僅合并脾靜脈曲張，1 例僅合并膽囊靜脈曲張）；1 例僅有膽囊周圍靜脈曲張（1/20，5.0%）；在上述20 例患者中未見單純腸系膜上靜脈及脾靜脈曲張患者。

2.5 MRI表現(xiàn) 本研究中共有4例患者行MRI檢查。4 例均有門靜脈海綿樣變性，其中1 例合并門靜脈主干栓子，1 例合并門靜脈主干及其左右支栓子，1 例門靜脈主干纖細(xì)合并門靜脈右支栓子。

4例患者中2例肝內(nèi)外膽管均擴張（其中1例為肝內(nèi)膽管及膽總管擴張，1 例為肝內(nèi)膽管及肝總管擴張），1 例僅為肝內(nèi)膽管擴張，1 例肝內(nèi)膽管不清晰（圖3）。

圖3 MRI結(jié)果Figure 3 Nuclear magnetic resonance imaging

2.6 治療 本研究中有13例患者進(jìn)行了非單純藥物治療，其中7例單純行脾切除術(shù)（術(shù)后2例患者出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓，3例反復(fù)出現(xiàn)消化道出血）；1例因肝門區(qū)血管團圍繞，為保留部分入肝血流的同時降低門靜脈高壓，行脾切除及脾-左腎靜脈分流術(shù)，但術(shù)后血小板進(jìn)行性升高并反復(fù)出現(xiàn)嘔血、黑便；1例在脾切除的同時行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后隨訪3年病情穩(wěn)定；1 例行門靜脈旁路移植術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)嘔血、黑便；1 例在病程早期行門靜脈溶栓，但術(shù)后腹痛未見明顯緩解，后行藥物抗凝治療；1 例因膽囊體積明顯增大，肝內(nèi)外膽管均擴張，肝內(nèi)膽管結(jié)石，且可見膽總管末端梗阻，但在其影像學(xué)中未見明顯門靜脈海綿樣變性，行膽囊切除時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍血管叢圍繞，后行T管引流及膽道鏡取石術(shù)后病情穩(wěn)定；1例在藥物保守治療3 年后出現(xiàn)消化道出血，遂行頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，術(shù)后反復(fù)消化道出血，先后行2次血管支架置入，但均在置入術(shù)后2個月時支架堵塞，預(yù)后差。

3 討論

PB 主要與肝外門靜脈阻塞、門靜脈血栓導(dǎo)致門靜脈海綿樣變性進(jìn)一步造成膽道畸形有關(guān)。門靜脈血栓形成及肝外門靜脈阻塞有一定的相互促進(jìn)作用，兩者共同促進(jìn)PB的發(fā)生。

目前關(guān)于PB 的具體發(fā)病機制尚不清楚，認(rèn)為可能存在3 個潛在病因：（1）膽道受壓。膽總管有兩個靜脈叢［2，5］，一個是Saint 靜脈叢，位于膽總管周圍，緊鄰膽總管外膜形成致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；另一個是Petren 靜脈叢，與膽總管走行平行，其與胃靜脈、胰十二指腸靜脈叢及門靜脈相通。當(dāng)存在門靜脈海綿樣變性時，膽道靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致上述兩個靜脈叢淤血曲張，直接壓迫周圍膽管導(dǎo)致膽管異常［6-7］。（2）膽道缺血理論。長期肝外門靜脈阻塞和門靜脈海綿樣變性可影響小動脈和毛細(xì)血管的血供，長期可使膽道發(fā)生缺血器質(zhì)性病變［8］。（3）膽道感染及炎癥理論。部分學(xué)者提出在長期炎癥作用下，纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致膽管異常［8］。

據(jù)文獻(xiàn)［5，9］報道有5%～38%的PB 患者有臨床癥狀。黃疸、皮膚瘙癢、發(fā)熱、腹痛等癥狀常發(fā)生于疾病發(fā)展的后期，而食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血常較早出現(xiàn)［10］。一般發(fā)熱、腹痛繼發(fā)于膽道結(jié)石或膽道感染，黃疸、皮膚瘙癢常繼發(fā)于膽道梗阻。本組病例中50.0%的患者早期以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，與既往文獻(xiàn)報道一致。消化道出血是消化性潰瘍、肝硬化患者常見的就診臨床表現(xiàn)，在本研究中多數(shù)PB患者就診原因為嘔血、黑便，且在疾病進(jìn)展過程中反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，由此在臨床診治過程中，對于以消化道出血就診的門靜脈阻塞的患者需警惕PB。既往研究［2］表明80%的PB 患者早期肝功能有ALP、GGT 輕、中度升高，而轉(zhuǎn)氨酶一般在疾病后期升高，部分患者TBil 升高，以DBil升高為主。隨著疾病進(jìn)展，肝臟合成功能下降，Alb、CHE 降低。本研究中有4 例患者GGT 升高，7 例ALP 升高，5 例TBil 升高，有3 例GGT、ALP、TBil 同時升高，這3例患者均有皮膚鞏膜黃染，且腹部CT可見不同程度膽道梗阻。8例患者CHE降低，9例Alb降低，7例患者兩者同時降低，回顧病史上述7例患者病史均較長，最短2年，最長32年。

診斷PB 需要滿足3 個標(biāo)準(zhǔn)［11］：（1）存在門靜脈海綿樣變性；（2）典型的膽管改變，如膽管輪廓不規(guī)則、狹窄或擴張；（3）無引起類似膽管變化的其他情況，如腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石等。目前影像學(xué)檢查是診斷本病的主要依據(jù)，尤其是磁共振胰膽管成像（MRCP）和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。常規(guī)的腹部彩色多普勒超聲、肝膽CT 在PB 的診斷中也發(fā)揮重要作用，但常作為MRCP 和ERCP 的輔助手段。腹部彩色多普勒超聲可以檢測到肝門區(qū)迂曲的血管結(jié)構(gòu)，是評價門靜脈海綿狀變性較好的成像手段［2，12］。此外，其具有顯示膽囊周圍和壁內(nèi)靜脈曲張的優(yōu)勢［13］，但由于門靜脈海綿樣變性可能會干擾膽道系統(tǒng)的檢查，因此超聲對于PB的診斷價值有限［8］。本研究中有80%的患者經(jīng)超聲檢查可見門靜脈系統(tǒng)的改變，主要表現(xiàn)為門靜脈海綿樣變性。此外，有53.3%的患者有脾腫大，這是門靜脈高壓的表現(xiàn)之一，但脾腫大的程度與門靜脈高壓的病情并不一定呈線性關(guān)系。脾腫大的同時可能伴有脾亢進(jìn)，早期表現(xiàn)為只有白細(xì)胞和血小板減少，還可表現(xiàn)為骨髓增生活躍［14］。本研究中脾腫大患者多數(shù)表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，僅有1 例患者在病程隨訪過程中出現(xiàn)骨髓纖維化。

肝膽CT 和MRI 在顯示門靜脈系統(tǒng)及膽管成像方面更優(yōu)于超聲，CT 可清楚顯示門靜脈海綿樣變性，肝內(nèi)外的Saint 靜脈叢和Petren 靜脈叢的顯著擴張以及膽囊靜脈曲張［15-16］。此外，CT 有助于排除膽管癌或者轉(zhuǎn)移性腺瘤引起的外在壓迫。與CT 相比，MRI 無輻射，且能更好地顯示膽道及門靜脈系統(tǒng)，是目前診斷PB、肝外門靜脈阻塞和門靜脈海綿樣變性的主要非侵入性檢查工具。影像學(xué)可表現(xiàn)為：膽管狹窄，狹窄部位以上的膽管節(jié)段性或彌漫性擴張，膽管的串珠樣改變，膽總管成角，膽結(jié)石。既往研究［4，15，17］認(rèn)為PB 最常見的影像學(xué)改變?yōu)楦蝺?nèi)膽管擴張。本組病例中共有54.6%的患者在CT 或MRI影像學(xué)檢查中表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴張，與既往研究報道一致。大多數(shù)患者膽管擴張的原因是側(cè)支循環(huán)開放引起靜脈曲張，壓迫遠(yuǎn)端膽管，繼發(fā)近端膽管擴張，少部分患者供血靜脈出現(xiàn)靜脈血栓，病程后期甚至出現(xiàn)纖維化。

目前，多項研究證實對于無癥狀且肝功能正常的PB 患者無需治療，但是這類患者有膽管異常，有必要進(jìn)行長期隨訪［13］。對于有癥狀的PB 患者需要治療，治療目標(biāo)是緩解門靜脈高壓及膽道梗阻，然而目前尚沒有治療的統(tǒng)一指南，根據(jù)研究［2］報道，可以采用藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)等治療方式。

內(nèi)鏡治療主要針對存在膽道結(jié)石、膽管炎、膽道狹窄等不適于一期門靜脈減壓手術(shù)的患者，可先行膽管引流、ERCP支架植入或膽道鏡取石等緩解膽道梗阻及感染癥狀［2，18-19］。但支架植入后易發(fā)生支架堵塞，部分患者需反復(fù)更換支架。對于膽總管結(jié)石合并局部膽管狹窄的PB患者，Sezgin等［20］推薦球囊擴張同時配合膽道鏡取石術(shù)，從而降低取石過程出血的風(fēng)險。本研究中1 例患者影像學(xué)提示肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管末端梗阻，予以先行T 管引流術(shù)緩解膽道梗阻，3 個月后行膽道鏡探查及取石后病情穩(wěn)定。1例在病程中反復(fù)消化道出血，在頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后行2 次支架植入，均出現(xiàn)了支架堵塞，預(yù)后差。

分期手術(shù)適用于不合并急性膽管炎、ERCP治療后效果不佳及ERCP 后脫離炎癥期的患者［7］。分期手術(shù)是指一期行門靜脈減壓治療，二期根據(jù)門靜脈減壓后膽道異常是否有改善考慮進(jìn)一步行膽腸吻合術(shù)［6，8，21］。門靜脈減壓術(shù)式包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、選擇性或非選擇性門體分流、脾切除并賁門周圍血管離斷術(shù)。在中國、日本等東亞國家，脾切除并賁門周圍血管離斷術(shù)是處理門靜脈高壓的常規(guī)手術(shù)，在龐書杰等［7］的研究中發(fā)現(xiàn)門體分流術(shù)與脾切除并賁門周圍血管離斷術(shù)在改善術(shù)后肝功能及降低門靜脈壓力方面無明顯差異，但是脾切除并賁門周圍血管離斷術(shù)不僅可有效降低門靜脈壓力，還可以改善脾亢進(jìn)，適應(yīng)證也較門體分流術(shù)更廣，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低，并發(fā)癥少。本研究中7例患者單純行脾切除術(shù)，但有5例術(shù)后出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓或消化道出血。與行脾切除并脾-腎分流術(shù)的患者相比，行賁門周圍血管離斷術(shù)的患者術(shù)后3年病情穩(wěn)定，而前者在術(shù)后2 個月反復(fù)有嘔血及黑便。但由于病例數(shù)少，分流術(shù)和斷流術(shù)對PB患者預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步探究。

總之，PB 是一種慢性、緩慢進(jìn)展的疾病，多數(shù)患者無癥狀，而在診治過程中發(fā)現(xiàn)膽道、膽管系統(tǒng)的異常。本研究的局限性在于是回顧性研究，病例數(shù)少，此外，并非所有患者均行CT、MRI等檢查，部分患者失訪，未能進(jìn)一步了解其疾病進(jìn)展程度及治療方式。目前臨床上診斷本病主要依據(jù)影像學(xué)檢查，缺乏病理證據(jù)，診斷及治療方式的有效性仍需進(jìn)一步探究。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2017 年12 月28 日經(jīng)由吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2017-322。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：耿雯倩負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；王崇、李航參與收集和分析數(shù)據(jù)；牛俊奇、許芳負(fù)責(zé)擬定寫作思路，修改論文，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。