仇化微， 梁天孚， 鐘 志， 賈雪嬌， 蔣 旸

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科， b.病理科， 哈爾濱 150081

乙型肝炎是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題，HBV通過急性和慢性感染損害肝臟［1］。2016年，世界衛(wèi)生大會(huì)通過了《世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》（WHO-GHSS）的目標(biāo)，以消除病毒性肝炎對(duì)公共健康的威脅。WHO-GHSS 建議，到2020 年將新增乙型肝炎病例減少30%，并將與HBV相關(guān)的死亡減少10%。我國因HBV 相關(guān)肝病導(dǎo)致的死亡占全球HBV相關(guān)死亡的30%以上［2］。在過去30 年里，我國在乙型肝炎的預(yù)防和控制以及乙型肝炎的診斷和治療方面取得了顯著進(jìn)展［3-4］。2017 年，WHO推薦的兩種乙型肝炎治療藥物恩替卡韋和替諾福韋被列入我國最新的國家可報(bào)銷藥品清單［5］，標(biāo)志著我國在普及乙型肝炎治療方面取得了重大進(jìn)展。急性病毒性肝炎主要由嗜肝的肝炎病毒A、B、C、D 和E 所引起，在過去30 年中，急性乙型肝炎導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)趨勢(shì)情況處于空白。此外，由于過去幾十年來優(yōu)先防治慢性乙型肝炎，因此在了解急性乙型肝炎方面的進(jìn)展有限。有必要強(qiáng)調(diào)急性乙型肝炎導(dǎo)致疾病發(fā)病、死亡和傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year，DALY）現(xiàn)狀。因此，本文利用全球疾病負(fù)擔(dān)（Global burden of disease，GBD）2019 數(shù)據(jù)庫，分析過去30 年急性乙型肝炎流行現(xiàn)狀和未來趨勢(shì)，并為我國HBV 預(yù)防和控制的針對(duì)性干預(yù)和健康政策提供更全面的視角。

1 資料與方法

1.1 資料來源 美國華盛頓大學(xué)衛(wèi)生計(jì)量與評(píng)估研究所發(fā)布的最新GBD2019數(shù)據(jù)庫，包括1990—2019年全球204 個(gè)國家389 種疾病以及87 種危險(xiǎn)因素，可以評(píng)估全球多種疾病和危險(xiǎn)因素的疾病負(fù)擔(dān)情況［6］。GBD2019 數(shù)據(jù)庫對(duì)疾病的診斷基于《國際疾病分類》第10 版（ICD10），我國急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)主要來源于文獻(xiàn)研究、調(diào)查數(shù)據(jù)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、住院和門診就診等臨床數(shù)據(jù)和健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)等［7］。本研究分析1990—2019年我國急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)，利用GBD結(jié)果工具對(duì)我國急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索，檢索內(nèi)容包括：地區(qū)選擇為China；年份選擇1990—2019 年；度量標(biāo)準(zhǔn)選擇Number和Rate；分析指標(biāo)選擇Incidence、Death 和DALY；性別選擇Male、Female 和Both；疾病原因選擇Acute hepatitis B。

1.2 Joinpoint 軟件分析 本研究使用Joinpoint 軟件對(duì)發(fā)病率、死亡率和DALY 率進(jìn)行趨勢(shì)分析，Joinpoint回歸模型是用Z檢驗(yàn)進(jìn)行分段點(diǎn)的假設(shè)，首先假設(shè)無任何分段點(diǎn)，即H0：分段點(diǎn)為0 個(gè)；H1：分段點(diǎn)至少存在1 個(gè)。若拒絕H0，則再進(jìn)行檢驗(yàn)1 個(gè)分段點(diǎn)與n 個(gè)分段點(diǎn)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此類推［8］。計(jì)算年度變化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percentage change，AAPC），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 灰色模型GM（1，1）預(yù)測(cè)發(fā)病率 灰色模型GM（1，1）是通過少量的、不完全的信息，建立數(shù)學(xué)模型并做出預(yù)測(cè)的一種預(yù)測(cè)方法［9］。使用灰色模型建模需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，首先計(jì)算數(shù)列的級(jí)比，（k）=x0（k）x0（k-1），其中k=2，3，…，n。如果所有的級(jí)比都落在可容覆蓋區(qū)間內(nèi)，則數(shù)列X（0）可以建立灰色模型GM（1，1）進(jìn)行預(yù)測(cè)?；疑Ｐ虶M（1，1）的精度檢驗(yàn)采用后驗(yàn)差檢驗(yàn)法，后驗(yàn)差比（C）＜0.35為精度好，C＜0.5為精度合格，C＞0.65為精度不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 發(fā)病率表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。死亡率是指一定的時(shí)間段內(nèi)，一定人群中某病死亡的頻率。DALY 指從發(fā)病到死亡損失的全部健康壽命年，是由過早死亡和殘疾造成的生命損失來計(jì)算的，即DALY=過早死亡壽命損失年+傷殘損失壽命年。DALY 率為DALY 除以相對(duì)應(yīng)的人口數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 1990 和2019年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況 1990年我國急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY 率分別為2 801.03/10 萬、0.97/10 萬和50.72/10 萬，2019 年我國急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY 率分別為1 623.71/10 萬、0.20/10 萬和10.04/10 萬，與1990 年相比分別降低了42.03%、79.38%和80.21%。此外，2019年男性和女性急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY 率同樣也有降低趨勢(shì)，并且女性急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY率低于男性（表1）。

表1 1990年和2019年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況Table 1 Disease burden of acute hepatitis B in 1990 and 2019

2.2 1990年和2019年不同年齡組急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況 將急性乙型肝炎病例分為＜20 歲、20～＜54 歲和≥55 歲3 個(gè)年齡組，發(fā)病率、死亡率和DALY 率變化最大的均為＜20歲年齡組，2019年比1990年分別降低了90.85%、93.22% 和93.57%。2019 年 發(fā)病率和DALY 率最高的年齡組均為20～＜54 歲年齡組，分別為2 285.85/10 萬和10.53/10 萬，死亡率最高的年齡組為≥55歲年齡組，為0.52/10萬（表2）。

表2 1990年和2019年不同年齡組急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)情況Table 2 Disease burden of acute hepatitis B in different age groups in 1990 and 2019

2.3 1990 —2019 年急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)趨勢(shì)分析1990—2019 年我國急性乙型肝炎發(fā)病率、死亡率和DALY 率均呈降低趨勢(shì)，AAPC 分別為-1.9%、-5.2 和-5.5%。發(fā)病率在2012—2019年降低趨勢(shì)尤為明顯，平均每年下降3.4%，死亡率在2000—2006年降低趨勢(shì)尤為明顯平均每年下降13.6%，DALY率在2000—2005年降低趨勢(shì)尤為明顯，平均每年下降13.0%（表3）。

2.4 預(yù)測(cè)2020—2030 年急性乙型肝炎發(fā)病率趨勢(shì)在建立灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）前，對(duì)時(shí)間序列進(jìn)行級(jí)比檢驗(yàn)，發(fā)病率的原序列的所有級(jí)比值都位于區(qū)間（0.938，1.067））內(nèi)，說明原序列適合構(gòu)建灰色預(yù)測(cè)模型。此外，發(fā)病率的C 值為0.068，說明模型精度高。通過灰色模型擬合結(jié)果顯示，發(fā)病率模型平均相對(duì)誤差分別為3.72%，意味著模型擬合效果良好?；疑A(yù)測(cè)模型GM（1，1）預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，2020—2030年急性乙型肝炎的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，到2030 年，發(fā)病率下降到1 472.69/10萬（圖1）。

圖1 預(yù)測(cè)2020—2030年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)趨勢(shì)Figure 1 Predicted trend of disease burden of acute hepatitis B from 2020 to 2030

2.5 我國、全球及不同社會(huì)人口學(xué)指數(shù)（sociodemographic index，SDI）地區(qū)急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況1990—2019 年我國、全球和不同SDI 地區(qū)急性乙型肝炎發(fā)病率和DALY 率均呈下降趨勢(shì)。2019 年，我國急性乙型肝炎發(fā)病率高于全球及不同SDI地區(qū)（表4）。

表4 1990—2019年我國與全球及不同SDI地區(qū)急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)Table 4 Disease burden of acute hepatitis B in China， the World and different SDI regions from 1990 to 2019

3 討論

截至2019 年，147 個(gè)國家達(dá)到或超過了WHOGHSS 2020年中期目標(biāo)，即5歲以下兒童的HBsAg流行率≤1%，59個(gè)國家已經(jīng)達(dá)到或超過2030年目標(biāo)，即5歲以下兒童的HBsAg 流行度≤0.1%［10］。HBV 感染率的下降與全球新生兒和嬰兒疫苗接種率的增加顯著相關(guān)［11］。為了解我國近年來急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況，本文分析了不同年齡層、不同性別間的急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)差異，闡述了近30 年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)趨勢(shì)，并對(duì)未來10 年疾病負(fù)擔(dān)情況作了預(yù)測(cè)，這些研究數(shù)據(jù)可為衛(wèi)生行政部門制訂政策提供基礎(chǔ)理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，2019年我國急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY率分別為1 623.71/10萬、0.20/10萬和10.04/10 萬，與1990 年相比分別降低了42.03%、79.38%和80.21%。1990—2019年我國急性乙型肝炎發(fā)病率、死亡率和DALY率均呈降低趨勢(shì)，平均每年分別下降1.9%、5.2和5.5%?？赡苁怯捎谝倚透窝滓呙缃臃N覆蓋率以及HBV感染的檢測(cè)和診斷有所提高［12］。自1992年以來，我國為新生兒和嬰兒制定了一項(xiàng)普遍的乙型肝炎疫苗計(jì)劃［13］。我國乙型肝炎疫苗出生接種劑量的覆蓋率從1992 年的22.2%增加到2015 年的95.6%［14］，并且我國政府要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受手術(shù)、住院、血液透析或侵入性診斷和治療的患者中增加了HBV感染檢測(cè)的覆蓋面［4］。但死亡率和DALY率最快的下降期始于2000年，這與我國乙型肝炎免疫計(jì)劃的時(shí)間表相吻合。盡管1992 年我國建議將乙型肝炎疫苗用于嬰兒常規(guī)免疫，但直到2002年乙型肝炎疫苗已完全納入嬰兒常規(guī)免疫中，所有疫苗和行政費(fèi)用均由政府全額支付［15-16］。本研究結(jié)果顯示，2019年發(fā)病率和DALY率最高的年齡組均為20～＜54歲年齡組，分別為2 285.85/10 萬和10.53/10 萬，所以相關(guān)衛(wèi)生政策更應(yīng)該傾斜至20～＜54 歲年齡組，以期降低該年齡組的疾病負(fù)擔(dān)。男性急性乙型肝炎發(fā)病率、死亡率和DALY 率均高于女性，可能與男性的衛(wèi)生習(xí)慣和社交活動(dòng)頻繁等有一定關(guān)系，且被認(rèn)為與性激素和染色體有關(guān)［17-18］。雖然本研究顯示2020—2030 年急性乙型肝炎的發(fā)病率仍呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，但是縱觀全球急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)水平，雖然我國急性乙型肝炎DALY 率低于全球平均水平，但發(fā)病率高于全球平均水平，并且也高于不同的SDI 地區(qū)，我國急性乙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)仍不容忽視。

綜上所述，1990—2019年我國急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)呈下降趨勢(shì)，并且經(jīng)過預(yù)測(cè)，到2030 年仍保持下降趨勢(shì)。但我國人口眾多，在實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織到2030 年消除HBV 這一公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)方面仍面臨較大挑戰(zhàn)。因此，衛(wèi)生行政部門仍需繼續(xù)采取一定的措施降低急性乙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：仇化微負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；梁天孚、鐘志、賈雪嬌參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；蔣旸負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。