仇化微， 梁天孚， 鐘 志， 賈雪嬌， 蔣 旸

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科， b.病理科， 哈爾濱 150081

乙型肝炎是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題，HBV通過急性和慢性感染損害肝臟［1］。2016年，世界衛(wèi)生大會(huì)通過了《世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》（WHO-GHSS）的目標(biāo)，以消除病毒性肝炎對(duì)公共健康的威脅。WHO-GHSS 建議，到2020 年將新增乙型肝炎病例減少30%，并將與HBV相關(guān)的死亡減少10%。我國(guó)因HBV 相關(guān)肝病導(dǎo)致的死亡占全球HBV相關(guān)死亡的30%以上［2］。在過去30 年里，我國(guó)在乙型肝炎的預(yù)防和控制以及乙型肝炎的診斷和治療方面取得了顯著進(jìn)展［3-4］。2017 年，WHO推薦的兩種乙型肝炎治療藥物恩替卡韋和替諾福韋被列入我國(guó)最新的國(guó)家可報(bào)銷藥品清單［5］，標(biāo)志著我國(guó)在普及乙型肝炎治療方面取得了重大進(jìn)展。急性病毒性肝炎主要由嗜肝的肝炎病毒A、B、C、D 和E 所引起，在過去30 年中，急性乙型肝炎導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)趨勢(shì)情況處于空白。此外，由于過去幾十年來(lái)優(yōu)先防治慢性乙型肝炎，因此在了解急性乙型肝炎方面的進(jìn)展有限。有必要強(qiáng)調(diào)急性乙型肝炎導(dǎo)致疾病發(fā)病、死亡和傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year，DALY）現(xiàn)狀。因此，本文利用全球疾病負(fù)擔(dān)（Global burden of disease，GBD）2019 數(shù)據(jù)庫(kù)，分析過去30 年急性乙型肝炎流行現(xiàn)狀和未來(lái)趨勢(shì)，并為我國(guó)HBV 預(yù)防和控制的針對(duì)性干預(yù)和健康政策提供更全面的視角。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 美國(guó)華盛頓大學(xué)衛(wèi)生計(jì)量與評(píng)估研究所發(fā)布的最新GBD2019數(shù)據(jù)庫(kù)，包括1990—2019年全球204 個(gè)國(guó)家389 種疾病以及87 種危險(xiǎn)因素，可以評(píng)估全球多種疾病和危險(xiǎn)因素的疾病負(fù)擔(dān)情況［6］。GBD2019 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)疾病的診斷基于《國(guó)際疾病分類》第10 版（ICD10），我國(guó)急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于文獻(xiàn)研究、調(diào)查數(shù)據(jù)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、住院和門診就診等臨床數(shù)據(jù)和健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)等［7］。本研究分析1990—2019年我國(guó)急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)，利用GBD結(jié)果工具對(duì)我國(guó)急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢索，檢索內(nèi)容包括：地區(qū)選擇為China；年份選擇1990—2019 年；度量標(biāo)準(zhǔn)選擇Number和Rate；分析指標(biāo)選擇Incidence、Death 和DALY；性別選擇Male、Female 和Both；疾病原因選擇Acute hepatitis B。

1.2 Joinpoint 軟件分析 本研究使用Joinpoint 軟件對(duì)發(fā)病率、死亡率和DALY 率進(jìn)行趨勢(shì)分析，Joinpoint回歸模型是用Z檢驗(yàn)進(jìn)行分段點(diǎn)的假設(shè)，首先假設(shè)無(wú)任何分段點(diǎn)，即H0：分段點(diǎn)為0 個(gè)；H1：分段點(diǎn)至少存在1 個(gè)。若拒絕H0，則再進(jìn)行檢驗(yàn)1 個(gè)分段點(diǎn)與n 個(gè)分段點(diǎn)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此類推［8］。計(jì)算年度變化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percentage change，AAPC），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 灰色模型GM（1，1）預(yù)測(cè)發(fā)病率 灰色模型GM（1，1）是通過少量的、不完全的信息，建立數(shù)學(xué)模型并做出預(yù)測(cè)的一種預(yù)測(cè)方法［9］。使用灰色模型建模需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，首先計(jì)算數(shù)列的級(jí)比，（k）=x0（k）x0（k-1），其中k=2，3，…，n。如果所有的級(jí)比都落在可容覆蓋區(qū)間內(nèi)，則數(shù)列X（0）可以建立灰色模型GM（1，1）進(jìn)行預(yù)測(cè)?；疑Ｐ虶M（1，1）的精度檢驗(yàn)采用后驗(yàn)差檢驗(yàn)法，后驗(yàn)差比（C）＜0.35為精度好，C＜0.5為精度合格，C＞0.65為精度不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 發(fā)病率表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。死亡率是指一定的時(shí)間段內(nèi)，一定人群中某病死亡的頻率。DALY 指從發(fā)病到死亡損失的全部健康壽命年，是由過早死亡和殘疾造成的生命損失來(lái)計(jì)算的，即DALY=過早死亡壽命損失年+傷殘損失壽命年。DALY 率為DALY 除以相對(duì)應(yīng)的人口數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 1990 和2019年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況 1990年我國(guó)急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY 率分別為2 801.03/10 萬(wàn)、0.97/10 萬(wàn)和50.72/10 萬(wàn)，2019 年我國(guó)急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY 率分別為1 623.71/10 萬(wàn)、0.20/10 萬(wàn)和10.04/10 萬(wàn)，與1990 年相比分別降低了42.03%、79.38%和80.21%。此外，2019年男性和女性急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY 率同樣也有降低趨勢(shì)，并且女性急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY率低于男性（表1）。

表1 1990年和2019年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況Table 1 Disease burden of acute hepatitis B in 1990 and 2019

2.2 1990年和2019年不同年齡組急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況 將急性乙型肝炎病例分為＜20 歲、20～＜54 歲和≥55 歲3 個(gè)年齡組，發(fā)病率、死亡率和DALY 率變化最大的均為＜20歲年齡組，2019年比1990年分別降低了90.85%、93.22% 和93.57%。2019 年 發(fā)病率和DALY 率最高的年齡組均為20～＜54 歲年齡組，分別為2 285.85/10 萬(wàn)和10.53/10 萬(wàn)，死亡率最高的年齡組為≥55歲年齡組，為0.52/10萬(wàn)（表2）。

表2 1990年和2019年不同年齡組急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)情況Table 2 Disease burden of acute hepatitis B in different age groups in 1990 and 2019

2.3 1990 —2019 年急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)趨勢(shì)分析1990—2019 年我國(guó)急性乙型肝炎發(fā)病率、死亡率和DALY 率均呈降低趨勢(shì)，AAPC 分別為-1.9%、-5.2 和-5.5%。發(fā)病率在2012—2019年降低趨勢(shì)尤為明顯，平均每年下降3.4%，死亡率在2000—2006年降低趨勢(shì)尤為明顯平均每年下降13.6%，DALY率在2000—2005年降低趨勢(shì)尤為明顯，平均每年下降13.0%（表3）。

2.4 預(yù)測(cè)2020—2030 年急性乙型肝炎發(fā)病率趨勢(shì)在建立灰色預(yù)測(cè)模型GM（1，1）前，對(duì)時(shí)間序列進(jìn)行級(jí)比檢驗(yàn)，發(fā)病率的原序列的所有級(jí)比值都位于區(qū)間（0.938，1.067））內(nèi)，說(shuō)明原序列適合構(gòu)建灰色預(yù)測(cè)模型。此外，發(fā)病率的C 值為0.068，說(shuō)明模型精度高。通過灰色模型擬合結(jié)果顯示，發(fā)病率模型平均相對(duì)誤差分別為3.72%，意味著模型擬合效果良好?；疑A(yù)測(cè)模型GM（1，1）預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，2020—2030年急性乙型肝炎的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，到2030 年，發(fā)病率下降到1 472.69/10萬(wàn)（圖1）。

圖1 預(yù)測(cè)2020—2030年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)趨勢(shì)Figure 1 Predicted trend of disease burden of acute hepatitis B from 2020 to 2030

2.5 我國(guó)、全球及不同社會(huì)人口學(xué)指數(shù)（sociodemographic index，SDI）地區(qū)急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況1990—2019 年我國(guó)、全球和不同SDI 地區(qū)急性乙型肝炎發(fā)病率和DALY 率均呈下降趨勢(shì)。2019 年，我國(guó)急性乙型肝炎發(fā)病率高于全球及不同SDI地區(qū)（表4）。

表4 1990—2019年我國(guó)與全球及不同SDI地區(qū)急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)Table 4 Disease burden of acute hepatitis B in China， the World and different SDI regions from 1990 to 2019

3 討論

截至2019 年，147 個(gè)國(guó)家達(dá)到或超過了WHOGHSS 2020年中期目標(biāo)，即5歲以下兒童的HBsAg流行率≤1%，59個(gè)國(guó)家已經(jīng)達(dá)到或超過2030年目標(biāo)，即5歲以下兒童的HBsAg 流行度≤0.1%［10］。HBV 感染率的下降與全球新生兒和嬰兒疫苗接種率的增加顯著相關(guān)［11］。為了解我國(guó)近年來(lái)急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)情況，本文分析了不同年齡層、不同性別間的急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)差異，闡述了近30 年急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)趨勢(shì)，并對(duì)未來(lái)10 年疾病負(fù)擔(dān)情況作了預(yù)測(cè)，這些研究數(shù)據(jù)可為衛(wèi)生行政部門制訂政策提供基礎(chǔ)理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，2019年我國(guó)急性乙型肝炎的發(fā)病率、死亡率和DALY率分別為1 623.71/10萬(wàn)、0.20/10萬(wàn)和10.04/10 萬(wàn)，與1990 年相比分別降低了42.03%、79.38%和80.21%。1990—2019年我國(guó)急性乙型肝炎發(fā)病率、死亡率和DALY率均呈降低趨勢(shì)，平均每年分別下降1.9%、5.2和5.5%?？赡苁怯捎谝倚透窝滓呙缃臃N覆蓋率以及HBV感染的檢測(cè)和診斷有所提高［12］。自1992年以來(lái)，我國(guó)為新生兒和嬰兒制定了一項(xiàng)普遍的乙型肝炎疫苗計(jì)劃［13］。我國(guó)乙型肝炎疫苗出生接種劑量的覆蓋率從1992 年的22.2%增加到2015 年的95.6%［14］，并且我國(guó)政府要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受手術(shù)、住院、血液透析或侵入性診斷和治療的患者中增加了HBV感染檢測(cè)的覆蓋面［4］。但死亡率和DALY率最快的下降期始于2000年，這與我國(guó)乙型肝炎免疫計(jì)劃的時(shí)間表相吻合。盡管1992 年我國(guó)建議將乙型肝炎疫苗用于嬰兒常規(guī)免疫，但直到2002年乙型肝炎疫苗已完全納入嬰兒常規(guī)免疫中，所有疫苗和行政費(fèi)用均由政府全額支付［15-16］。本研究結(jié)果顯示，2019年發(fā)病率和DALY率最高的年齡組均為20～＜54歲年齡組，分別為2 285.85/10 萬(wàn)和10.53/10 萬(wàn)，所以相關(guān)衛(wèi)生政策更應(yīng)該傾斜至20～＜54 歲年齡組，以期降低該年齡組的疾病負(fù)擔(dān)。男性急性乙型肝炎發(fā)病率、死亡率和DALY 率均高于女性，可能與男性的衛(wèi)生習(xí)慣和社交活動(dòng)頻繁等有一定關(guān)系，且被認(rèn)為與性激素和染色體有關(guān)［17-18］。雖然本研究顯示2020—2030 年急性乙型肝炎的發(fā)病率仍呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，但是縱觀全球急性乙型肝炎負(fù)擔(dān)水平，雖然我國(guó)急性乙型肝炎DALY 率低于全球平均水平，但發(fā)病率高于全球平均水平，并且也高于不同的SDI 地區(qū)，我國(guó)急性乙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)仍不容忽視。

綜上所述，1990—2019年我國(guó)急性乙型肝炎疾病負(fù)擔(dān)呈下降趨勢(shì)，并且經(jīng)過預(yù)測(cè)，到2030 年仍保持下降趨勢(shì)。但我國(guó)人口眾多，在實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織到2030 年消除HBV 這一公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)方面仍面臨較大挑戰(zhàn)。因此，衛(wèi)生行政部門仍需繼續(xù)采取一定的措施降低急性乙型肝炎的疾病負(fù)擔(dān)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：仇化微負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；梁天孚、鐘志、賈雪嬌參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；蔣旸負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。