徐發(fā)明 毛志浩 葉永景 馬靜宜 鄭 蓉 鄭麗花

1.浙江省衢州市第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州 324000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院 衢州市人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州 324000

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）為將病灶做到一次性完全切除，通過使用專用器械如高頻電刀，逐層剝離病變區(qū)域與病變區(qū)域下面正常的黏膜下層區(qū)域，傷口較小，出血量少，患者恢復(fù)速度較快[1-2]。丙泊酚是一種烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，因其具有起效快、半衰期短等特點(diǎn)[3-4]常用于ESD手術(shù)中。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種短效、快速作用的苯二氮類藥物，作為一款麻醉鎮(zhèn)靜的新藥，其具有起效快、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且其在患者靜脈麻醉中，效果與丙泊酚相當(dāng)[5-6]。但由于甲苯磺酸瑞馬唑侖對(duì)比丙泊酚用于食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究采用甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚對(duì)食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年9月浙江省衢州市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡下食管黏膜剝脫術(shù)患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（瑞馬唑侖組，n=30）和對(duì)照組（丙泊酚組，n=30）。其中對(duì)照組男19例，女11例，年齡42～65歲，平均（54.39±4.28）歲；研究組男16例，女14例，年齡45～68歲，平均（56.27±4.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～84歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[7]；18 kg/m2<體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2；患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；在術(shù)前存在明顯呼吸困難、循環(huán)功能異常，且改良馬氏評(píng)分≥Ⅲ級(jí)；血常規(guī)和血生化檢查結(jié)果異常；對(duì)苯二氮類藥物或阿片類藥物過敏且近期有服用過；存在禁忌證，存在精神疾病問題，依從性差不能配合治療。本研究經(jīng)浙江省衢州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021倫審第(11)號(hào)]。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室前均不給予其他藥物，高血壓患者在手術(shù)當(dāng)天早晨常規(guī)服用降壓藥物。在麻醉誘導(dǎo)前，常規(guī)給予患者心電圖，血氧飽和度和熵指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度。開放外周靜脈補(bǔ)液。使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（型號(hào)：NICAP-T18，一次性無創(chuàng)血壓傳感器型號(hào)：DSA-T-C，浙江脈聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司）監(jiān)測(cè)血壓。手術(shù)期間，若患者發(fā)生低血壓，即收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<基礎(chǔ)值的30%或平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MBP)<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超30 s則給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 ml∶10 mg）40 μg；心動(dòng)過緩：心率（heart rate，HR）<50 次/min 則給予阿托品（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。氣管插管后若SBP >180 mmHg或HR>100 次/min，被認(rèn)為鎮(zhèn)痛深度不夠，則額外給予舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）0.2 μg/kg。

1.2.1 試驗(yàn)組 采用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖，誘導(dǎo)期：靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20217078，規(guī)格：25 mg）負(fù)荷劑量為0.3 mg/kg，給藥時(shí)間≤1 min。給藥后觀察改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評(píng)分[8]，當(dāng)MOAA/S評(píng)分為0分時(shí)由研究者根據(jù)受試者反應(yīng)，如HR、血壓、呼吸、肢體動(dòng)作及面部表情等決定是否終止給藥（如受試者可耐受，建議給足0.3 mg/kg，但實(shí)際劑量可以<0.3 mg/kg）；如果開始給予甲苯磺酸瑞馬唑侖3 min后MOAA/S評(píng)分還未達(dá)0分，可靜脈注射瑞馬唑侖≤0.2 mg/kg，給藥時(shí)間為30～60 s。熵指數(shù)值<60后給為羅庫(kù)溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183304，規(guī)格：25 ml∶25 mg）0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，然后氣管插管。

維持期：誘導(dǎo)成功后進(jìn)入維持期給藥。維持期持續(xù)靜脈泵入甲苯磺酸瑞馬唑侖，給藥速率為1 mg/（kg·h），允許給藥速率上調(diào)或下調(diào)，最大速率≤3 mg/（kg·h）。ESD診療過程中應(yīng)維持足夠的鎮(zhèn)靜程度，維持術(shù)中熵指數(shù)值40～60范圍，如果熵指數(shù)值>60，可靜脈注射瑞馬唑侖≤0.15 mg/（kg·次），給藥時(shí)間≤30 s，每次追加至少間隔60 s；如果熵指數(shù)值<40，則下調(diào)藥物速率至0.1 mg/（kg·h）。ESD診療結(jié)束（完成食管內(nèi)鏡出鏡）停止使用甲苯磺酸瑞馬唑侖。

1.2.2 對(duì)照組 應(yīng)用丙泊酚注射液，誘導(dǎo)期：丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 ml∶100 mg）給藥劑量為1.5～2.5 mg/kg，靜脈注射，給藥時(shí)間為30～60 s。開始給藥后應(yīng)隨時(shí)評(píng)估MOAA/S評(píng)分，當(dāng)MOAA/S為0分時(shí)由研究者根據(jù)受試者反應(yīng)，如HR、血壓、呼吸、肢體動(dòng)作及面部表情等反應(yīng)決定是否終止給藥。熵指數(shù)值<60后給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼0.5 mg/kg，然后氣管插管。

維持期：誘導(dǎo)成功后進(jìn)入維持期給藥，持續(xù)靜脈泵入丙泊酚，0 mg/（kg·h）<給藥速率≤12 mg/（kg·h）；ESD診療過程中應(yīng)維持足夠的鎮(zhèn)靜程度，維持術(shù)中熵指數(shù)值40～60范圍，如果熵指數(shù)>60，可靜脈注射丙泊酚0.5～1.0 mg（/kg·次），給藥時(shí)間≤30 s，每次追加至少間隔60 s；如果腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）<40，則下調(diào)藥物速率至0.1 mg/（kg·h），ESD診療結(jié)束（完成食管內(nèi)鏡出鏡），停止使用丙泊酚注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間；記錄用藥前（T0）、用藥1 min（T1）、用藥3 min（T2）、用藥5 min（T3）、用藥10 min（T4）的收壓縮（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、HR以及血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）。記錄兩組患者的不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用MOAA/S評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分。0分為存在按壓斜方肌時(shí)痛感刺激但并無反應(yīng)；1分為只有擠壓斜方肌才有反應(yīng)；2分為需要輕輕觸碰患者的身體才有反應(yīng)；3分為只有大聲呼喊患者才有反應(yīng)；4分為患者呼名反應(yīng)較為遲鈍；5分為患者處于清醒狀態(tài)，且呼名反應(yīng)正常[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]，比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間SBP、DBP、HR以及SpO2比較

試驗(yàn)組T2、T3、T4的SBP、DBP、HR以及SpO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間SBP、DBP、HR以及SpO2比較（）

表2 兩組患者不同時(shí)間SBP、DBP、HR以及SpO2比較（）

注 與試驗(yàn)組比較，*t=4.947、4.070、2.337、6.115，*P=0.000、0.000、0.023、0.000；#t=4.605、3.779、2.081、8.126；#P=0.000、0.000、0.042、0.000；^t=3.207、3.783、2.176、7.644；^P=0.002、0.000、0.034、0.000；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；T0：用藥前；T1：用藥1 min；T2：用藥3 min；T3：用藥5 min；T4：用藥10 min

組別n時(shí)間SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）試驗(yàn)組30T0 136.49±11.6284.25±7.4370.48±8.5398.24±0.95 T1121.37±9.5477.59±5.6266.94±9.2797.51±1.27 T2 122.84±10.6978.48±7.3565.39±9.8498.63±1.49 T3 125.91±11.2679.26±7.6168.26±8.5298.37±0.84 T4129.52±9.7481.94±6.2769.75±6.4898.68±0.63對(duì)照組30T0 137.05±14.53 86.15±13.5472.01±7.5298.25±0.87 T1 118.46±14.47 74.36±10.8263.49±9.8596.81±2.52 T2 109.28±10.54* 70.08±8.59* 59.63±9.24* 93.57±4.28*T3 113.59±9.38# 71.47±8.34# 63.39±9.58# 95.49±1.75#T4121.65±9.26^ 75.82±6.26^ 65.84±7.41^97.54±0.52^

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技水平的提高，ESD作為一種先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床上。它可以有效治療胃腸道表淺病變，能夠在避免外科手術(shù)和器官切除的同時(shí)，對(duì)病灶進(jìn)行完整的、無病變切緣的切除。ESD具有使創(chuàng)面較小的優(yōu)勢(shì)，充分展現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性?；颊邿o須進(jìn)行開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用也較傳統(tǒng)手術(shù)低廉。其在早期食管癌、胃癌以及前病變治療中具有優(yōu)勢(shì)。但在ESD治療中病患可能會(huì)表現(xiàn)出不適、有反胃感、體動(dòng)以及嗆咳等情況，這種情況往往不利于臨床的治療。因此有效的麻醉方法對(duì)患者臨床治療具有積極意義[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。試驗(yàn)組T2、T3、T4的SBP、DBP、HR以及SpO2均高于對(duì)照組。就不良反應(yīng)總發(fā)生率而言試驗(yàn)組低于對(duì)照組。丙泊酚是一種快速、短效的靜脈麻醉藥物，具有迅速而完全的蘇醒效果，并且在持續(xù)輸注后不容易在體內(nèi)積累，且有一定的鎮(zhèn)吐效應(yīng)，是目前最為常用的靜脈麻醉藥。在臨床上丙泊酚的作用是導(dǎo)入麻醉、持續(xù)麻醉和維持平靜鎮(zhèn)定。在誘導(dǎo)劑量下使用丙泊酚會(huì)顯著抑制呼吸功能，呈現(xiàn)為呼吸節(jié)律減緩，呼吸深度減少，甚至出現(xiàn)呼吸停止，持續(xù)時(shí)間為30～60 s，這個(gè)問題需要高度重視。此外，丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)也有明顯的抑制效應(yīng)，在麻醉誘導(dǎo)期間會(huì)降低心臟排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)和總外周阻力，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壓顯著下降。且其在術(shù)中容易誘發(fā)術(shù)中呼吸衰竭、體動(dòng)、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生[14-17]。而甲苯磺酸瑞馬唑侖作用于γ-氨基丁酸A型（gamma absorptiometryaminobutyric acid，GABAA）受體，是我國(guó)自主研發(fā)并擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的苯二氮?類新藥。其在體內(nèi)通過血漿酯酶進(jìn)行代謝，不依賴于肝臟和腎臟的功能，代謝產(chǎn)物無藥理活性，具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、起效迅速、鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間短、蘇醒快、對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)影響小、不依賴肝腎代謝以及具有鎮(zhèn)靜逆轉(zhuǎn)劑等優(yōu)點(diǎn)，且其并無嚴(yán)重的副作用[18-20]。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，減少了手術(shù)操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及住院時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率較小。