李 娟 黃鈺峰 周巧真

廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門市婦幼保健院兒內(nèi)科二區(qū)，福建廈門 361001

肺炎是兒童時期最為常見的疾病，已成為我國5歲以下住院兒童的主要病死原因[1]，其中，重癥肺炎不僅病情危重、治療復雜、病死率高，且常并發(fā)胃腸功能障礙，易發(fā)展成為全身炎癥反應綜合征。發(fā)病時，常因分泌物黏稠、呼吸道黏膜充血、水腫，自身排痰功能差等原因而出現(xiàn)痰液聚集在呼吸道，無法咳出，進而排痰困難，加重病情，危及生命[2]。隨著中醫(yī)的推廣及運用，中醫(yī)外治療法受到越來越多家屬和患兒的青睞[3-4]。研究表明拔罐法能有效緩解小兒肺炎的咳嗽[5]；高頻率的機械振蕩排痰能使患兒進行有效咳痰，改善癥狀，提升患兒舒適度。故本研究選取閃罐法及機械振動排痰為干預手法，探討其在重癥肺炎患兒中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—7月廈門市婦幼保健院（本院）小兒內(nèi)科收治的78例重癥肺炎患兒為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)表法將患兒分為對照組和試驗組，每組各39例。對照組男21例、女18例，平均年齡（2.72±0.26）歲，平均身高（90.21±2.44）cm，平均體重（14.74±0.72）kg。試驗組男23例、女16例，平均年齡（2.87±0.22）歲，平均身高（91.94±2.10）cm，平均體重（14.62±0.52）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.1 診斷標準 參考《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》[6]，滿足以下5項診斷標準的1項以及多項即可在小兒肺炎基礎上確診為小兒重癥肺炎[7]：①存在昏迷嗜睡、煩躁萎靡等中毒現(xiàn)象；②出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)；③存在明顯的氣促、缺氧現(xiàn)象，吸氧后未見好轉(zhuǎn)；④影像學檢查顯示肺部彌漫性陰影；⑤合并敗血癥以及病毒性腦病等嚴重并發(fā)癥。

1.1.2 納入標準 ①符合小兒重癥肺炎診斷；②年齡1～5歲；③患兒監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①入院時已合并心衰、呼衰、休克、膿胸等嚴重并發(fā)癥；②有肺部出血、血栓、房顫等機械排痰的禁忌證；③合并先天性遺傳性疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)治療及常規(guī)護理，包括對癥護理：保持氣道暢通，及時清除氣道內(nèi)分泌物；高熱患兒可進行物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。用藥護理：觀察用藥療效及不良反應，控制輸液速度，以防肺水腫。飲食護理：指導患兒以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食為主，鼓勵患兒多飲水。呼吸困難或腹脹患兒不可過量進食。每次喂食必須將頭部抬高，以免嗆咳發(fā)生窒息。環(huán)境：做好呼吸道隔離，忌對流風。內(nèi)衣寬松，以免影響呼吸。嚴密觀察病情。如患兒出現(xiàn)煩躁不安、紫紺、脈搏160次/min以上，立即給予氧氣吸入；腹脹時輕按摩腹部，必要時可行肛管排氣；準確記錄24 h出入量。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上，加用閃罐療法聯(lián)合機械排痰。

閃罐療法，定位：循督脈、足太陽膀胱經(jīng)左右支3條經(jīng)脈，主要取穴有大椎、定喘、風門、肺俞、膈俞、脾俞及肺底（阿是穴），在大椎處定罐。時間：閃罐每日一次，共干預7 d。操作方法：以患兒年齡為依據(jù)，選擇3～5個大小合適的火罐。操作者左或右手拿罐，用持物鉗夾緊95%酒精棉球并點燃，將點燃的棉球在罐內(nèi)快速轉(zhuǎn)動1～2周后取出，立即將火罐放在患兒對應的穴位處進行拔吸，留罐3～5 min后取下。注意事項：在干預過程中，注意觀察患兒的呼吸、面色等情況，如有發(fā)現(xiàn)暈罐等臨床表現(xiàn)及征兆，應立即起罐停止干預；注意酒精棉球不可灼熱罐邊周圍，使得溫度過高，對患兒嬌嫩的皮膚有所損害；操作環(huán)境應避免對流風直接接觸患兒，應在無風口的環(huán)境下進行，注意患兒的保暖；操作者為固定的2～3名中醫(yī)護理專業(yè)的人員、?？谱o士等有進行過專業(yè)的火罐技能操作培訓的責任護士，閃罐操作流程及穴位定位均要進行統(tǒng)一培訓，操作同質(zhì)化，穴位定位準確。

機械排痰：選用RUNSMY呼吸振蕩排痰背心（型號RXPT-103）。方法：根據(jù)患兒的體重、年齡選擇不同的振動頻率，調(diào)整好排痰背心的松緊度，以一指寬為最佳，責任護士和家屬配合為患兒選擇合適的體位：坐位或躺位，使患兒感到舒適，以便接受治療。時間：一般餐前1.5 h或餐后2 h為最佳治療時間，每日2次，每次5～10 min，共干預7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄患兒治療前后主要癥狀與體征的變化，計算患兒治療前后主要癥狀積分、治療后的療效及主要癥狀與體征消失時間，評價干預后的效果，分為治愈、顯效、有效、無效四部分。

評價標準：（1）根據(jù)尼莫地平法[8]計算公式，癥狀積分=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。證候積分減少>95%為治愈，減少70%～95%為顯效，減少30%～69%為有效，證候積分減少<30%為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）癥狀積分。根據(jù)癥狀積分量表[9]評分，如①氣促，呼吸次數(shù)正常（0分）；超過相應年齡正常上限≤10次/min為輕度（3分）；超過相應年齡正常上限11～20次/min為中度（6分）；超過相應年齡正常上限≥21次/min為重度（9分）。②肺部體征，呼吸音清晰正常（0分）；呼吸音粗糙降低，或聞及中濕啰音為輕度（3分）；一側(cè)肺部中、細濕啰音，和/或少許喘鳴音為中度（6分）；兩側(cè)肺部中、細啰音，和/或顯著喘鳴音為重度（9分）。其余咳嗽、咳痰、發(fā)熱等評分詳見積分量表。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入、分析和處理。不服從正態(tài)分布計量資料以[M（P25，P75）]表示，通過秩和檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。所有檢驗均使用雙側(cè)檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

試驗組療效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患兒治療前后癥狀總積分比較

兩組治療前后癥狀總積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。治療前兩組癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；治療后試驗組癥狀總積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后癥狀總積分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較

治療后干預組主要癥狀消失時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較[d，M（P25，P75）]

3 討論

小兒重癥肺炎屬于中醫(yī)的“肺癰”“肺痹”“肺脹”范疇，病機為肺氣郁閉，病位在肺，常累及脾[10]，有風寒閉肺證、風熱閉肺證、痰熱閉肺證、肺脾氣虛證等證型[11]，外因以風邪為主，內(nèi)因是小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。肺虛及脾，致脾失健運，痰濕內(nèi)生，肺氣不通，痰氣交阻，氣喘可以導致痰液上壅[12]，而痰盛又加重咳喘，故祛邪排痰是肺炎的重要治法。目前現(xiàn)代醫(yī)學對重癥肺炎的治療主要以抗感染、抗病毒為主，而近年來由于抗菌藥物的過多應用，患兒對抗菌素的敏感度降低，出現(xiàn)耐藥性增多的情況，故而本研究針對這些病機而采取有效的干預措施以及減少抗生素的使用對治療肺炎具有一定的臨床意義。

研究結(jié)果顯示試驗組的療效率為97.43%，高于對照組的89.74%，試驗組的主要癥狀和體征消失時間及癥狀總積分均低于對照組（P< 0.05）。分析可能原因：拔罐可開腠理，致邪外泄[13]。閃罐從拔罐法發(fā)展而來，將罐在背部快速吸拔至皮膚潮紅，相較于成人，小兒形體消瘦，更適合閃罐，閃罐能促進血液循環(huán)，加速代謝，將體內(nèi)的廢物、毒素加快排出[14]。本研究在足太陽膀胱經(jīng)和督脈上取穴，臟腑經(jīng)絡學說認為足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之首，具有接納、傳輸各經(jīng)之經(jīng)氣，調(diào)整經(jīng)氣盈虧的作用[15]。其中膀胱經(jīng)上的俞穴為臟腑氣血匯聚之處，是臟腑疾病在體表的反應點，也是治療臟腑疾病的激發(fā)點[16]。本研究在膀胱經(jīng)上取穴為風門、肺俞、膈俞和脾俞，風門有瀉諸陽經(jīng)熱氣，宣通肺氣及調(diào)理氣機的功效。肺俞在治療呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見，有扶正祛邪、宣發(fā)肅降及暢通氣血運行之效。膈俞具有寬胸理氣、補血化瘀之功，寧雪等[17]研究表明，在膈俞上給予刺激可推動膈肌運動，利于痰液排出。肺虛及脾，故虛者補其母，脾俞具有健脾和胃、利濕升清之功效，孫雪美等[18]研究發(fā)現(xiàn)拔罐對肺脾氣虛型肺炎患者療效顯著，“培土生金”理論在肺炎中已得到充分的肯定。本研究在督脈上取大椎穴，大椎穴有祛風瀉火、宣肺解表、祛痰止咳、化瘀平喘及清熱解毒之功效，主治熱癥。有研究[19]表明，刺絡拔罐大椎穴對急性高熱取得較為滿意的療效。本研究另取經(jīng)外奇穴定喘及肺底的阿是穴，以達宣肺止咳、清熱化痰功效。

重癥肺炎的患兒由于自主排痰能力差，無法有效排痰，繼而使病情加重，負壓吸痰是臨床上常用的人工吸痰法[20]，可將患者氣道內(nèi)的痰液有效吸出，保持氣道通暢，不足的是會將體內(nèi)氧氣吸出，影響患者氧氣吸入。目前體外機械排痰在臨床中取得較好的療效[21]，本研究使用的振動排痰儀以兩種不同方向上的振動力作用于患兒身上，對機體進行震顫和叩擊、松弛氣道內(nèi)炎性物質(zhì)及痰液、黏液，通過定向震顫和叩擊，促進肺部深處的痰液排出體外，同時刺激機體血液循環(huán)，提升舒適度。

綜上所述，閃罐法配合機械振動排痰能有效促進患兒排痰，促使肺氣宣降，宣肺解表，祛痰止咳，扶助正氣，開腠理、泄風邪，能有效緩解小兒重癥肺炎癥狀，提高治療有效率，便捷經(jīng)濟，值得臨床推廣。