洪麗梅 陳雅秀

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，福建廈門 361001

血液透析運用于重癥患者中，可有效清除有害代謝物，達(dá)到維持水電解質(zhì)的目的[1-2]。血液透析是一種終身替代療法，但多數(shù)患者對疾病治療缺乏重視，加之醫(yī)療費用、疾病疼痛等因素影響，患者心理負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致其難以長期堅持治療，降低透析治療效果和生活質(zhì)量，且在長期治療過程中易發(fā)生導(dǎo)管感染、導(dǎo)管血栓等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者腎臟功能[3-4]。因此，予以血液透析重癥患者護理干預(yù)尤為重要?；?S管理階段護理通過整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)以及安全一系列干預(yù)，制定針對性護理方案，保證護理工作有序進(jìn)行，最大程度減少護理差錯發(fā)生?；诖耍狙芯窟x取2021年9月至2022年9月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥室行血液透析治療的96例重癥患者為研究對象，旨在探討基于6S管理階段護理在其中的實施效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)表法將2021年9月至2022年9月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥室行血液透析治療的96例重癥患者分為兩組。觀察組48例，糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎11例，慢性腎衰竭10例，尿毒癥12例；年齡22～73歲，平均（47.56±2.31）歲；男26例，女22例；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均（21.53±0.54） kg/m2；受教育程度：初中及以下13例，高中20例，專科及以上15例。對照組48例，膿毒癥16例，急性胰腺炎12例，慢性腎衰竭9例，尿毒癥11例；年齡22～73歲，平均（47.59±2.34）歲；男25例，女23例；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均（21.56±0.57）kg/m2；受教育程度：初中及以下14例，高中21例，?？萍耙陨?3例。兩組患者年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過（審批號：K202013）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受血液透析治療；透析時間在1個月以上；年齡≥18歲；主動簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、全身性感染；嚴(yán)重認(rèn)知、智力障礙；病案資料不完整。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)護理：予以患者用藥指導(dǎo)、臨時血液透析管路等護理，血液透析期間發(fā)現(xiàn)患者異常病情變化立即匯報醫(yī)生對癥處理。觀察組采用基于6S管理階段護理：（1）建立6S管理小組。由1名急診重癥護士長、5名責(zé)任護士組成管理小組，加強對組內(nèi)成員血液透析護理的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（2）意向階段。依照6S管理理念，有意識對患者進(jìn)行健康教育，講解規(guī)律血液透析治療的重要性，邀請護理依從性良好患者分享自身護理經(jīng)驗，與患者交流其在透析過程中遇到的難題，囑家屬參與患者疾病管理，監(jiān)督患者日常用藥和飲食。（3）準(zhǔn)備階段。加強與患者溝通、交流，主動了解患者文化水平、家庭情況等一般資料，耐心傾聽患者內(nèi)心的真實想法，予以患者理解和支持，鼓勵患者積極面對血液透析治療，并與其共同制訂個體化護理方案。（4）行動階段。①臨時血液透析管路。密切觀察臨時血液透析管路處皮膚，每日對臨時血液透析管路和周圍皮膚進(jìn)行清潔、消毒，保證穿刺部位清潔、干燥，透析治療前謹(jǐn)慎使用降壓藥物，在治療前60 min進(jìn)食，調(diào)節(jié)透析液溫度在35～36℃。②飲食護理。依據(jù)患者血鈣、血鈉、鉀水平，為患者構(gòu)建合理的膳食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者多食高纖維、高蛋白質(zhì)食物，控制每日鈉鹽攝入量在6 g左右，鉀攝入量在3 g左右，嚴(yán)格遵循少食多餐原則。③日常生活指導(dǎo)。鼓勵患者戒煙、戒酒，保持規(guī)律作息，避免熬夜、劇烈活動，定期監(jiān)測并記錄每日尿量和體重情況，觀察臨時血液透析管路情況，有瘺管的一側(cè)肢體避免提拉重物，避免身穿過緊衣物。兩組均持續(xù)護理3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①護理依從性。采用本院自制護理依從性調(diào)查表，從規(guī)律運動、正確服藥、合理飲食及自我監(jiān)測4個維度對患者護理前和護理3個月后的護理依從性進(jìn)行調(diào)查，各項滿分100分，該調(diào)查表Cronbach’s α系數(shù)為0.859，重測效度為0.867，分?jǐn)?shù)高則護理依從性高。②腎功能。檢測兩組護理前和護理3個月后的腎功能指標(biāo)水平，包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）和肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）。③并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組內(nèi)瘺閉塞、導(dǎo)管感染、電解質(zhì)紊亂、低血壓并發(fā)癥發(fā)生率。④舒適度。護理前和護理3個月后采用Kolcaba的舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[5]從環(huán)境、心理、社會文化、生理4個維度評價患者的舒適度，共28項，采用4級評分法，滿分28～112分，得分與舒適度成正比。⑤生活質(zhì)量。護理前和護理3個月后采用生活質(zhì)量測定量表簡表（quality of life brief scale，QOL-BREF）[6]從環(huán)境、心理、社會文化、生理4個維度對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，滿分100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理依從性比較

兩組護理前護理依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。護理后，兩組護理依從性高于護理前，且觀察組護理依從性中合理飲食、規(guī)律運動、正確服藥以及自我監(jiān)測評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組護理依從性比較（分，）

注 與本組護理前比較，*P < 0.05；CCr：肌酐清除率；BUN：血尿素氮；SCr：血清肌酐

組別n合理飲食規(guī)律運動正確服藥自我監(jiān)測護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組4860.38±2.2765.57±3.19*61.18±2.4665.36±3.21*62.29±2.5668.79±3.31*63.37±4.1469.94±4.23*觀察組4860.45±2.2972.24±3.42*61.20±2.4973.42±3.34*62.34±2.7179.92±3.44*63.48±4.2076.67±4.35*t值0.1509.8810.04012.0540.09316.1530.1297.685 P值0.8810.0000.9690.0000.9260.0000.8980.000

2.2 兩組腎功能水平比較

兩組護理前腎功能水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。護理后，兩組腎功能水平優(yōu)于護理前，且觀察組CCr較對照組高，SCr、BUN較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能水平比較（）

注 與本組護理前比較，*P < 0.05

組別n CCr（ml/min）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組4843.76±3.2647.86±3.35*12.71±3.239.63±2.06*242.64±15.59149.89±13.26*觀察組4843.79±3.3155.54±3.47*12.69±3.206.79±1.92*241.89±15.53132.86±12.10*t值0.04511.0320.0316.9870.2366.573 P值0.9640.0000.9760.0000.8140.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組低血壓、導(dǎo)管感染、內(nèi)瘺閉塞、電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組GCQ評分比較

兩組護理前GCQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。護理后，兩組GCQ評分均高于護理前，且觀察組GCQ中生理、心理、社會文化及環(huán)境評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組GCQ評分比較（分，）

表4 兩組GCQ評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，*P < 0.05

組別n心理環(huán)境社會文化生理護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組4814.59±3.3018.98±4.62*14.62±3.5017.96±3.64*8.69±2.1510.79±3.26*12.78±3.3416.95±3.66*觀察組4814.61±3.3223.73±4.64*14.67±3.5222.67±3.75*8.78±2.1813.84±3.39*12.86±3.3920.72±4.36*t值0.0305.0260.0706.2440.2044.4930.1174.588 P值0.9760.0000.9450.0000.8390.0000.9080.000

2.5 兩組QOL-BREF評分比較

兩組護理前QOL-BREF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。護理后，兩組QOL-BREF評分均高于護理前，且觀察組QOL-BREF中環(huán)境、生理、心理、社會評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表5。

表5 兩組QOL-BREF評分比較（分，）

表5 兩組QOL-BREF評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，*P < 0.05

組別n環(huán)境生理心理社會護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組4858.96±3.3265.47±3.50*60.02±3.3765.98±3.89*61.96±3.8366.78±4.06*60.06±5.1766.73±5.86*觀察組4859.02±3.3677.59±3.61*60.06±3.4779.52±3.92*62.05±3.8778.54±4.14*60.12±5.5181.92±5.89*t值0.08816.7000.05716.9860.11514.0510.05512.666 P值0.9300.0000.9540.0000.9090.0000.9560.000

3 討論

血液透析治療周期較長，患者在漫長的透析過程中，身心均承受巨大壓力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，易導(dǎo)致患者依從性下降，降低透析治療效果，需加強對血液透析患者的護理管理[7-8]。常規(guī)護理措施較為單一，難以滿足患者的實際護理需求，護理存在一定局限性[9-10]。

本研究中，觀察組護理后護理依從性中合理飲食、規(guī)律運動、正確服藥以及自我監(jiān)測評分、GCQ評分、QOL-BREF評分均高于對照組，護理后CCr高于對照組，SCr、BUN、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組（P< 0.05）。說明基于6S管理階段護理可提升血液透析重癥患者護理依從性，促進(jìn)患者腎功能改善，并發(fā)癥更少，有助于改善患者身心舒適度，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。李新霞等[11]研究結(jié)果表明，基于6S管理階段護理應(yīng)用于血液透析患者中，可提高患者依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步證實該護理的應(yīng)用價值。分析原因在于，采取基于6S管理階段護理，通過整理、整頓、清掃、素養(yǎng)等步驟，對整體護理流程進(jìn)行優(yōu)化，促使護理工作更加規(guī)范、有序。意向階段對患者進(jìn)行針對性健康教育，可增加患者對透析治療的正確認(rèn)識，輔以積極的同伴教育，能夠使患者獲得更多的同伴支持和鼓勵，可增強患者治療信心，同時充分發(fā)揮家屬監(jiān)督和協(xié)作的作用，促使患者積極主動參與護理工作，從而提升患者護理依從性[12-13]。準(zhǔn)備階段與患者進(jìn)行深入交流，與其共同制訂護理方案，激發(fā)患者參與護理的積極性，進(jìn)一步提高患者護理依從性，為血液透析的順利開展創(chuàng)造良好條件。強化臨時血液透析管路護理，通過嚴(yán)格無菌操作、加強觀察等一系列措施，可維持臨時血液透析管路保持最好狀態(tài)，最大限度減少導(dǎo)管感染、導(dǎo)管血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，有助于減輕患者疼痛，提高其身心舒適度[14-15]。同時予以患者針對性飲食、日常生活指導(dǎo)，可幫助患者養(yǎng)成良好的飲食和生活行為，促使患者主動規(guī)避高危因素，有助于改善腎臟功能，進(jìn)而提升患者舒適度和生活質(zhì)量，有助于提升血液透析治療效果。本研究雖取得一定效果，但受人力、物力以及觀察時間等多種因素限制，研究結(jié)果存在一定局限性，尚需在今后研究中進(jìn)一步擴大樣本量、延長觀察時間進(jìn)行多中心研究，并完善基于6S管理階段護理在血液透析重癥患者中的相關(guān)內(nèi)容，以深入探討其遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。

綜上所述，基于6S管理階段護理應(yīng)用于血液透析重癥患者中取得一定效果，患者護理依從性有所提高，腎功能有所改善，導(dǎo)管感染、低血壓、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥更少，可增加患者身心舒適度，促進(jìn)生活質(zhì)量改善和提高，具有應(yīng)用價值。