鄧麗霞 周 瑩

湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北潛江 433100

子宮內(nèi)膜息肉是婦科宮腔病變常見的良性病變之一，主要由于局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過度增生，導(dǎo)致被覆上皮突出于周圍子宮內(nèi)膜而形成的良性增生性病變?？砂l(fā)生于青春期以后的任何年齡，以35歲以上的婦女多見，亦是絕經(jīng)期后子宮出血的重要原因之一[1]。相關(guān)研究表明，估計育齡期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后人群總體患病率為7.8%～34.9%[2]，子宮內(nèi)膜息肉分別占絕經(jīng)前、絕經(jīng)后異常子宮出血的10%～40%和10.1%～38.0%[3]。臨床上常用治療手段為手術(shù)及藥物治療，但藥物治療往往只能暫時控制患者癥狀，無法起到根治目的。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改良，宮腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]?；诖耍狙芯刻接懥藢m腔鏡下刮宮術(shù)和宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月潛江市中心醫(yī)院（本院）收治的80例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組年齡28～55歲，平均（41.45±7.48）歲；病程1～12個月，平均（6.48±3.06）個月；息肉類型：單發(fā)息肉23例、多發(fā)息肉17例。觀察組年齡29～59歲，平均（43.04±8.12）歲；病程1～12個月，平均（6.06±2.80）個月；息肉類型：單個息肉患者30例、多個息肉患者10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準后實施（倫理號：2021LW004），患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①根據(jù)癥狀、影像學(xué)檢查符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第4版）[6]中子宮內(nèi)膜息肉的診斷標準；②既往未使用過任何激素類藥物治療；③對手術(shù)、麻醉藥物無過敏及禁忌證者；④臨床資料完整。

排除標準：①患有子宮方面的畸形或合并有子宮內(nèi)膜惡性病變等；②嚴重內(nèi)科疾病，心肺功能異常；③伴有出凝血障礙等其他出血相關(guān)病變者；④存在意識障礙或精神異常無法配合者。

1.3 方法

兩組患者在手術(shù)前進行常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前對患者的基本生命體征進行監(jiān)測，在患者月經(jīng)干凈1周內(nèi)進行手術(shù)治療，兩組術(shù)前均在患者陰道后穹窿處給予米索前列醇陰道片（廣州朗圣，國藥準字H20203249，規(guī)格：25 μg×1片/盒）25 μg，軟化宮頸。

對照組采用宮腔鏡下診刮術(shù)：在腰椎麻醉下取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，判斷子宮前后位，再次消毒陰道及宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探針探宮腔深度，擴宮棒擴張宮頸至10號。置入A4674A Olympus宮腔鏡（日本），采用氯化鈉注射液作為膨?qū)m液進行膨?qū)m操作，合理控制液體流速為0.3 L/min，膨?qū)m壓力控制在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查宮腔形態(tài)、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、息肉位置、大小及數(shù)量，探查宮底及輸卵管開口情況，再次確定息肉部位、大小及個數(shù)，退出宮腔鏡，進行刮宮操作。根據(jù)患者實際情況，選擇大小合適的吸頭，負壓控制在300～400 mmHg的操作下，吸刮宮腔數(shù)周，徹底刮除宮腔內(nèi)息肉，再次置鏡探查，確保清除干凈后取鏡。

觀察組采用宮腔鏡下電切術(shù)：術(shù)前準備、軟化宮頸、探查操作及宮腔鏡設(shè)備同對照組，宮腔鏡下探查子宮內(nèi)膜息肉具體位置，明確息肉數(shù)量及大小，在宮腔鏡直視下，取環(huán)狀電極，電極功率控制在40～60 W，電切息肉基底部，子宮內(nèi)膜息肉蒂直徑1～1.5 cm的，可以一次性切除，對于子宮內(nèi)膜息肉蒂直徑超過1.5 cm的，可以分多次切下息肉，電凝止血出血部位，完成手術(shù)操作[7]。

術(shù)后兩組患者24 h內(nèi)均預(yù)防性使用抗生素治療，給予醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚，國藥準字H33020715，規(guī)格：2 mg×100片/盒）4 mg/次，每天2次，連服21 d。術(shù)后每3個月隨訪1次，共隨訪12個月。

1.4 觀察指標及評價標準

①詳細記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間情況；②臨床療效比較，分別于術(shù)前及術(shù)后12個月在月經(jīng)干凈第3天行陰道超聲檢查及血常規(guī)檢查，比較兩組子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白變化情況；③比較術(shù)前及隨訪12個月，兩組患者空腹外周靜脈血中，酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平變化情況；④統(tǒng)計兩組術(shù)后隨訪12個月并發(fā)癥情況：包括感染、低鈉血癥（術(shù)后2 h內(nèi)抽取靜脈血，檢測患者血清鈉濃度，<135 mmol/L為低鈉血癥）、宮腔粘連、宮頸管狹窄、不孕（指夫妻雙方有正常性生活未采取避孕措施而持續(xù)超過1年仍未懷孕）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標與住院時間比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。觀察組住院時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標與住院時間比較（）

表1 兩組手術(shù)指標與住院時間比較（）

組別n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）觀察組4027.04±7.9720.00±6.484.84±2.14對照組4033.22±4.5233.50±6.605.06±1.81 t值5.3430.1220.015 P值0.0030.0000.660

2.2 兩組臨床療效比較

兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度低于治療前，血紅蛋白水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），觀察組子宮內(nèi)膜厚度低于對照組，觀察組血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（）

表2 兩組臨床療效比較（）

注 與同組治療前比較，aP < 0.05

組別n子宮內(nèi)膜厚度（mm）血紅蛋白（g/L）治療前治療后治療前治療后觀察組408.60±1.224.60±0.93a76.03±7.72104.38±7.45a對照組408.08±1.215.25±0.71a76.78±6.8090.45±9.20a t值1.9393.5230.4617.438 P值0.0560.0010.6460.000

2.3 兩組治療前后血清VEGF水平比較

兩組治療前血清VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，觀察組及對照組VEGF表達水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），且觀察組VEGF低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清VEGF水平比較（ng/L，）

表3 兩組治療前后血清VEGF水平比較（ng/L，）

組別n治療前治療后t值P值觀察組40130.78±2.5936.85±1.363.7970.000對照組40129.80±3.0047.78±1.234.6900.000 t值1.5557.547 P值0.1240.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是發(fā)生于女性子宮內(nèi)膜基層的一種局限增生現(xiàn)象，常由慢性炎癥刺激導(dǎo)致，從而誘發(fā)炎性息肉，包括間質(zhì)、厚壁血管及腺體組織。存在單發(fā)或多發(fā)兩種形態(tài)，有些可依靠月經(jīng)來潮自行脫落。體積小的息肉，無明顯臨床癥狀，多不易被發(fā)現(xiàn)。體積大的或多發(fā)的內(nèi)膜息肉常導(dǎo)致月經(jīng)周期延長、淋漓不凈、不孕等現(xiàn)象[8]，通過婦科超聲可進一步鑒別。相關(guān)研究表明，不孕育齡期女性患者群體中，子宮內(nèi)膜息肉的病因占比為2.8%～3.9%，嚴重影響了女性生殖功能，導(dǎo)致女性焦慮，影響身心健康[9]。隨著科學(xué)技術(shù)不斷進步，臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對子宮內(nèi)膜息肉的研究逐漸深入。子宮內(nèi)膜息肉主要由于長期雌激素水平刺激，導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)分泌功能紊亂，形成宮腔炎性息肉，但具體機制尚未完全明確，臨床上以手術(shù)及藥物治療為主。且隨著宮腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)水平的發(fā)展，宮腔鏡下手術(shù)越來越得到認可，但子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下具體手術(shù)方式有待進一步探究[10-11]。

宮腔鏡下診刮術(shù)，主要選用合適大小的刮匙刮除患者宮腔內(nèi)息肉，手術(shù)操作簡單，操作力度更容易把控，子宮穿孔風(fēng)險較小，但無法徹底清除子宮內(nèi)膜息肉。且診刮次數(shù)較多，可能需多次刮宮才能完全清除宮腔表面息肉，容易損傷子宮壁，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損嚴重，術(shù)后并發(fā)癥更多，且容易復(fù)發(fā)[12]。與本研究中，宮腔鏡下診刮術(shù)術(shù)后感染、宮腔粘連、宮頸管狹窄及不孕癥的總發(fā)生率較宮腔鏡下電切術(shù)發(fā)生率高相一致。由于本研究樣本數(shù)量有限，患者術(shù)后并發(fā)癥同時受到手術(shù)者技術(shù)、術(shù)后護理等其他因素影響，存在一定統(tǒng)計偏差，需更大樣本量統(tǒng)計進一步佐證。

宮腔鏡下電切術(shù)是通過環(huán)狀電極直接作用于息肉根部，在宮腔鏡直視下進行子宮內(nèi)膜息肉的切除，能徹底清除息肉，且對患者內(nèi)膜及子宮壁損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低。同時宮腔鏡直視下行電切術(shù)，能夠清晰準確定位子宮內(nèi)膜息肉位置、大小、數(shù)量及形態(tài)，實施針對性切除，手術(shù)時間更短，同時可避免手術(shù)的副損傷，術(shù)中出血量進一步降低，更有利于患者術(shù)后康復(fù)[13]。與本研究結(jié)果相符。

本研究顯示，治療前和隨訪12個月后，觀察組與對照組比較，子宮內(nèi)膜厚度更薄，血紅蛋白恢復(fù)情況更好。說明宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉效果更好，恢復(fù)更快。陳禮梅等[14]研究表明，宮腔鏡電切組對改善子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量作用明顯，與本研究相符。原因可能為：宮腔鏡電切術(shù)使子宮內(nèi)膜息肉漏切率進一步減少，對于直徑小，且隱匿于兩宮角的息肉，宮腔鏡電切術(shù)明顯優(yōu)于診刮術(shù)[15]。宮腔鏡電切術(shù)能完整切除子宮內(nèi)膜息肉根部的同時，對其他部位內(nèi)膜損傷小，術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、光滑度和平整度優(yōu)于宮腔鏡下刮宮術(shù)[16]。從而術(shù)后月經(jīng)及血紅蛋白恢復(fù)情況，宮腔鏡電切術(shù)效果更佳。

VEGF是與血管生成關(guān)系最為密切的因子之一，有研究表明[17]VEGF在初發(fā)及復(fù)發(fā)型子宮內(nèi)膜息肉中呈高表達，提示VEGF在子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展中關(guān)系重大。相關(guān)研究指出，VEGF高表達，可與其受體大量結(jié)合，使內(nèi)皮細胞有絲分裂能力增強，形成大量新生血管。同時增加血管通透性，為血管新生創(chuàng)造有利環(huán)境[18]，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉進一步增多。本研究表明術(shù)前觀察組與對照組VEGF表達情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。術(shù)后隨訪12個月，觀察組與對照組VEGF表達水平低于治療前。且觀察組VEGF低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。與陳禮梅等[14]研究一致。

術(shù)后12個月，觀察組并發(fā)癥3例（7.50%），對照組并發(fā)癥11例（27.50%），與刁贏[19]研究相符，其研究表明，宮腔鏡下刮宮術(shù)后宮腔粘連、宮頸管狹窄及不孕的總發(fā)生率明顯高于宮腔鏡下電切術(shù)，原因可能為刮宮術(shù)，刮宮范圍大，對子宮內(nèi)膜及宮頸管損傷大于宮腔鏡下電切術(shù)。但由于研究例數(shù)少，隨訪時間短，且不孕癥的病因多種多樣，需進一步增加樣本量及控制指標，進一步深入研究。

子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病高危因素主要包括年齡因素、雌激素相關(guān)性疾病因素、代謝綜合征相關(guān)性疾病因素、他莫昔芬的應(yīng)用因素[20]，以及感染、宮腔操作史及遺傳相關(guān)因素[21]。手術(shù)治療為主要治療手段，術(shù)后有一定再發(fā)率，常輔以藥物治療。常見的有孕激素類藥物、口服避孕藥、術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、促性腺激素釋放激素激動劑[1]。本研究中主要采用口服醋酸甲羥孕酮防止復(fù)發(fā)。在臨床應(yīng)用過程中，須因人而異，結(jié)合患者高危因素、生育需求、不同病理類型綜合判斷，選擇出最適合患者的治療方式。

綜上所述，采用宮腔鏡下電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉與宮腔鏡下刮宮術(shù)相比，療效更確切?？捎行У馗纳圃陆?jīng)及一般情況，并調(diào)節(jié)VEGF水平，減少子宮內(nèi)膜息肉疾病的再次發(fā)生，值得臨床上進一步探討和推廣。