楊威 徐華兵 楊秋燕 汪芳裕 宣佶

病例1 女性,53歲,確診肝硬化失代償期4年。2020年10月18日因嘔血、黑便于我科就診,10月22日行內(nèi)鏡下組織膠注射止血成功。10月24日再次出血,鏡下見(jiàn)距門(mén)齒27～30 cm處排膠潰瘍,底部見(jiàn)一小動(dòng)脈間斷性搏動(dòng)性出血,局部注射組織膠0.5 mL(貝朗)后出血未控制,請(qǐng)胸外科會(huì)診表示無(wú)法手術(shù),報(bào)病危并保守治療。10月28日行覆膜食管支架(西格瑪)置入壓迫止血,進(jìn)鏡至距門(mén)齒27 cm見(jiàn)原出血病灶,清理血塊及脫出的組織膠,經(jīng)內(nèi)鏡置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡,沿導(dǎo)絲置入食管覆膜支架,再次進(jìn)鏡見(jiàn)支架擴(kuò)張良好,上口邊緣距門(mén)齒23 cm,清理視野無(wú)活動(dòng)性出血。11月6日患者數(shù)次少量嘔血,考慮支架移位可能,遂經(jīng)內(nèi)鏡將支架上提2 cm,患者出血停止。11月29日患者食管下段近賁門(mén)處?kù)o脈曲張破裂出血,予組織膠注射完成止血(圖1),后觀察無(wú)復(fù)發(fā)性出血,于12月11日出院。12月31日患者再次出現(xiàn)消化道出血,內(nèi)鏡下見(jiàn)食管下段后壁近賁門(mén)處一破口鮮血噴出,予注射組織膠1 mL(貝朗)完成止血。2021年1月7日患者胃底小彎側(cè)排膠潰瘍滲血,予注射組織膠1 mL(貝朗)完成止血,1月9日患者食管中段一破口鮮血流出,再次予注射組織膠1.5 mL(貝朗),完成止血后患者轉(zhuǎn)至外院繼續(xù)治療,其間距門(mén)齒21 cm處食管支架始終在位。其后患者于外院行TIPS治療中死亡,具體細(xì)節(jié)不詳,未知支架移除時(shí)間及后續(xù)出血情況。

圖1 病例1患者內(nèi)鏡圖。1A,10月28日鏡下見(jiàn)血塊及脫出的組織膠;1B,10月28日置入覆膜食管支架;1C,11月29日近賁門(mén)處?kù)o脈曲張破裂出血;1D,11月29日組織膠注射止血。

病例2 男性,48歲,確診乙型病毒性肝炎肝硬化10年,肝占位2個(gè)月。2021年9月17日因消化道出血至我院急診就診,查血紅蛋白74 g/L。9月18日行內(nèi)鏡下止血,見(jiàn)食管中下段4條曲張靜脈,延伸至賁門(mén),紅色征陽(yáng)性,最大直徑約0.8 cm,予胃底靜脈曲張注射治療后改變,可見(jiàn)排膠潰瘍,賁門(mén)胃底交界處見(jiàn)一破口,分兩點(diǎn)分別注射組織膠0.5 mL(貝朗)。胃底大彎側(cè)見(jiàn)一排膠潰瘍滲血,予注射組織膠0.5 mL(貝朗)滲血停止,退鏡至食管距門(mén)齒37 cm處見(jiàn)一破口,在破口旁分兩個(gè)點(diǎn)分別予套扎器套扎后出血未控制,再次注射組織膠1.0 mL(貝朗)后出血仍未控制,遂送導(dǎo)絲至胃腔內(nèi),退鏡后經(jīng)導(dǎo)絲置入覆膜食管支架(西格瑪)行壓迫止血,退導(dǎo)絲后進(jìn)鏡見(jiàn)出血較前明顯控制,在支架側(cè)方見(jiàn)破口,無(wú)血液流出,在破口旁注射組織膠0.5 mL(貝朗),清理視野無(wú)活動(dòng)性出血。9月21日患者大便轉(zhuǎn)黃,予流質(zhì)飲食。9月29日行食管支架拔出術(shù),觀察無(wú)復(fù)發(fā)出血,于10月5日出院。10月10日患者再次出血,入院行保守治療好轉(zhuǎn)出院(圖2,視頻1)。

圖2 病例2患者內(nèi)鏡圖。2A,9月18日食管距門(mén)齒37 cm組織膠注射后出血未能控制;2B,9月18日置入覆膜食管支架止血成功;2C,9月29日見(jiàn)支架在位;2D,9月29日拔出食管支架后的食管黏膜

病例3 女性,71歲,確診自身免疫性肝硬化失代償期5年。2022年9月13日患者因黑便、明顯乏力感于我科住院治療,9月13日行內(nèi)鏡下止血,見(jiàn)食管中下段4條曲張靜脈,延伸至賁門(mén),最大直徑約0.6 cm,胃腔見(jiàn)大量血液及血凝塊影響觀察,食管下段距門(mén)齒36 cm處見(jiàn)一破口,鮮血噴出,局部予組織膠注射后出血未控制,遂置入覆膜食管支架(西格瑪)(長(zhǎng)度12 cm)壓迫止血,并予球囊擴(kuò)張支架固定位置,支架上口距門(mén)齒約33 cm,下口過(guò)賁門(mén),清理視野無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后1天胸片提示支架無(wú)明顯移位。9月15日患者訴胸骨后疼痛明顯,明顯心慌、冷汗,解血便約100 mL,血壓63/40 mmHg,行急診內(nèi)鏡檢查見(jiàn)支架上段距門(mén)齒22 cm(已移位),予拔出支架,食管下段前壁見(jiàn)一破口,鮮血噴出,予以套扎完成止血,觀察無(wú)復(fù)發(fā)出血,于9月21日出院。12月25日患者再次出血入院行保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

病例4 男性,69歲,腎移植術(shù)后12年?；颊哂?022年9月28日因“移植腎功能不全,伴腹痛、腹瀉半月”至腎內(nèi)科住院治療,10月3日凌晨患者持續(xù)嘔鮮血伴血塊,量約1000 mL,有鮮血便,急診介入行腸系膜動(dòng)脈造影示:肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺形成、門(mén)脈高壓改變、胃食管靜脈曲張出血可能,未見(jiàn)明顯動(dòng)脈出血改變,轉(zhuǎn)至我院急診止血。內(nèi)鏡下見(jiàn)食管中下段3條曲張靜脈,延伸至賁門(mén),最大直徑約0.4 cm,紅色征陽(yáng)性,食管及胃腔見(jiàn)大量積血及血凝塊殘留,影像觀察,清理視野后見(jiàn)賁門(mén)上方有一破口,鮮血流出,局部注射組織膠2.0 mL,出血未控制,遂經(jīng)胃鏡送導(dǎo)絲至胃腔,退鏡后經(jīng)導(dǎo)絲置入覆膜食管支架壓迫止血,再次進(jìn)鏡見(jiàn)支架在位,擴(kuò)張可,出血停止,退鏡,掛線(xiàn)經(jīng)鼻引出固定于面頰。10月4日介入下行“右肝動(dòng)脈栓塞術(shù)”,后患者仍有少量活動(dòng)性消化道出血。10月6日再次內(nèi)鏡下檢查,見(jiàn)食管內(nèi)大量血痂,無(wú)法清除,視野不佳,此時(shí)若取出支架可能導(dǎo)致大出血,繼續(xù)保守治療。經(jīng)與患者家屬充分溝通,于10月19日內(nèi)鏡下取出支架,鏡下見(jiàn)食管黏膜小片狀潰瘍,存在血栓頭,有復(fù)發(fā)出血可能,尚無(wú)活動(dòng)性出血。經(jīng)患者家屬要求于10月23日辦理出院,轉(zhuǎn)至外院繼續(xù)治療,后經(jīng)隨訪(fǎng)無(wú)再出血。

討論肝硬化食管靜脈曲張出血(esophageal variceal bleeding,EVB)是肝硬化最突出和兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,流行病學(xué)顯示其首次出血病死率高達(dá)25%～50%,6周病死率達(dá)10%～20%。通過(guò)套扎或組織膠注射治療后大部分患者可有效止血,但仍有10%～20%的患者止血失敗或早期再出血,稱(chēng)為難治性EVB患者[1-6]?，F(xiàn)國(guó)外多所機(jī)構(gòu)探索性地使用自膨式食管金屬支架(esophageal self-expanding metallic stents,SEMS)治療難治性肝硬化食管靜脈曲張出血。在一項(xiàng)與球囊壓迫對(duì)比治療難治性EVB患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,支架不僅止血率更高,而且不良事件更少,患者耐受性更好[7]。ESGE指南指出放置SEMS可控制>80%的患者出血,沒(méi)有嚴(yán)重的支架相關(guān)不良事件,可作為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)或肝移植的橋梁[8]。Baveno專(zhuān)家共識(shí)建議對(duì)于頑固性食管靜脈曲張出血,在套扎或硬化治療失敗,以及其他措施(如TIPS)無(wú)效或禁忌時(shí),可將置入SEMS作為一種搶救手段[2,9,10]。不過(guò)目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用食管支架止血的經(jīng)驗(yàn)很少,既有的專(zhuān)家共識(shí)遵循國(guó)外意見(jiàn),可考慮將SEMS作為后續(xù)治療的橋梁[11,12]。

表1 4例患者基礎(chǔ)資料

表2 4例患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)及治療情況

使用自膨式食管金屬支架治療食管靜脈曲張出血,其采用的支架主要是SX-Ella Danis支架(135 mm×25 mm),包括美國(guó)在內(nèi)的其他地區(qū)尚未開(kāi)展[1,13]。另一方面,普通食管覆膜支架多為半覆膜支架,置入后裸露金屬網(wǎng)容易造成局部粘連,導(dǎo)致取出支架時(shí)無(wú)可挽回的大出血。此外,自膨式食管金屬支架置入術(shù)操作難度稍大,往往需要在介入透視條件下,在急診止血過(guò)程中需要多個(gè)科室協(xié)調(diào)才能完成。本單位采用的國(guó)產(chǎn)西格瑪支架是一種采用硅酮膜工藝的全覆膜、可取出的自膨式金屬支架,其特點(diǎn)是極少產(chǎn)生組織粘連和瘢痕,同時(shí)創(chuàng)新性地采用體外定位尺來(lái)完成支架釋放,可實(shí)現(xiàn)在無(wú)透視下“一步法”快速操作[14](圖3)。上述病例中的支架置入可在數(shù)分鐘內(nèi)完成,這為國(guó)內(nèi)食管支架止血技術(shù)的開(kāi)展和普及創(chuàng)造了條件。

圖3 體外定位尺

初步實(shí)踐看來(lái),使用食管支架治療食管靜脈曲張出血安全且有效。上述4例食管靜脈曲張出血患者,在套扎或者組織膠注射止血失敗后,將食管支架止血作為補(bǔ)救措施實(shí)現(xiàn)成功止血,所以食管支架有望成為難治性食管靜脈曲張出血患者的臨床新選擇。而且對(duì)于病例1的動(dòng)脈出血,以及病例4的肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺所致胃食管靜脈曲張出血患者仍然適用,使用食管支架可成功挽救該類(lèi)患者的生命。

一般而言,食管靜脈曲張出血量大,行內(nèi)鏡套扎或組織膠注射治療時(shí)往往視野較差,難以準(zhǔn)確定位出血點(diǎn),且操作時(shí)間較長(zhǎng),誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高,需要操作者有較好的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)和心理素質(zhì)。而TIPS的操作難度較大,在急性期止血時(shí)術(shù)后肝性腦病發(fā)病率較高,此時(shí)使用食管支架壓迫止血不僅可成為現(xiàn)有臨床止血方法的有效補(bǔ)充,亦可為患者后續(xù)采用TIPS或肝移植贏得時(shí)間。同時(shí)由于支架保持了管腔的正常通道,患者可早期經(jīng)口進(jìn)食,對(duì)正常生理功能影響小,舒適度高,利于患者的康復(fù)[9,15]。

使用食管支架壓迫止血需要注意以下幾點(diǎn):①食管支架只能暫時(shí)性止血,雖然滿(mǎn)足了急性期止血的需求,但取出支架后仍有較高的再出血率。據(jù)報(bào)道,支架移除后的再出血率為11%～29.4%[5]。上述患者當(dāng)中有3例取出支架后仍有復(fù)發(fā)性出血,所以有必要聯(lián)合進(jìn)一步的二級(jí)預(yù)防措施,或者擇期行TIPS或者肝移植。②使用食管支架止血需要明確是否合并有胃底靜脈曲張出血,如病例2患者在控制賁門(mén)胃底交界處及胃底大彎處出血后,對(duì)僅存的食管靜脈曲張出血,可考慮行食管支架壓迫止血,而且食管支架是否適用于胃食管交界處的靜脈曲張出血,仍有待于進(jìn)一步研究[16]。如病例4患者的出血部位靠近賁門(mén),在置入食管支架后仍有間斷性活動(dòng)性出血,其療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。③支架移位是最常見(jiàn)的問(wèn)題,在上述4例患者中的2例都因支架移位而出現(xiàn)復(fù)發(fā)性出血。在國(guó)外的研究中支架移位也是最常見(jiàn)的不良事件,據(jù)報(bào)道移位發(fā)生率為28%～38%[15,17],可能是因?yàn)槭彻莒o脈曲張出血患者的食管直徑往往比正常人群更大,所以支架容易向下滑入胃部。一般因支架移位導(dǎo)致的再出血可以通過(guò)內(nèi)鏡復(fù)位支架,或者行組織膠注射及套扎等方法來(lái)完成止血,從國(guó)外報(bào)道和本單位的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)這都是可行的[13]。為了減少支架移位,可對(duì)支架進(jìn)行改良,如增加支架直徑或采用病例4掛線(xiàn)固定等方法。④我們觀察到病例4患者在支架置入16 d后形成食管黏膜潰瘍,食管黏膜潰瘍是第二常見(jiàn)的并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道發(fā)生率為12%～28%,目前尚未觀察到由潰瘍引起的嚴(yán)重不良后果[5,15]。由于支架留置時(shí)間一般不超過(guò)2周[5,9],故不需特殊處理,必要時(shí)可拔出支架并給予藥物治療。⑤目前國(guó)內(nèi)使用食管支架治療食管靜脈曲張出血尚無(wú)固定的標(biāo)準(zhǔn)和流程,包括留置時(shí)間、二級(jí)預(yù)防措施等,結(jié)合國(guó)外進(jìn)展看來(lái),使用食管支架止血的適應(yīng)證及禁忌證仍有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。