師阿盟 王瑩 馬文琦 劉娜 周志華 周琦 史海濤 董蕾

近年來脂肪性肝病已成為全世界第一大肝病,患病率逐年升高[1-2]。腹部超聲可以區(qū)分均勻性和非均勻性脂肪肝。最新數(shù)據(jù)表明,我國非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率已達到29.2%,增長迅速[3]。而代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease,MAFLD)的患病率更高于脂肪肝傳統(tǒng)分類中的NAFLD。MAFLD群體2型糖尿病、慢性腎病、心血管疾病的風險更高,肝臟炎癥程度也更高[4-5]。關(guān)于非均勻性脂肪肝,目前的研究主要集中于影像學研究[6-8]。非均勻性脂肪肝與代謝因素的關(guān)系,相關(guān)研究仍較少。因此,本研究分析非均勻性脂肪肝的肝生化指標變化及相關(guān)的代謝影響因素,旨在為非均勻性脂肪肝的防治及健康管理提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

納入標準:收集2019年1月—2021年5月西安交通大學第二附屬醫(yī)院診斷的180例非酒精性非均勻性脂肪肝及非酒精性均勻性脂肪肝患者。診斷標準參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[9]。同時選取在性別、年齡上與之匹配的180例健康人群作為對照。非均勻性脂肪肝組,男136例,女44例,年齡41(33,55)歲;均勻性脂肪肝組,男136例,女44例,年齡43(35,52)歲,健康人群組男136例,女44例,年齡39(34,57)歲。排除標準:患有血液或免疫缺陷性疾病,存在心、腦、腎等器官疾病。本研究獲得西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意,所有研究對象簽署知情同意書。

二、檢測內(nèi)容

2組病人全部接受腹部超聲、體質(zhì)量、身高、肝生化指標、血壓、血脂、血尿酸(uric acid,UA)及空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)檢測。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。肝生化指標檢測包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、白蛋白(albumin,Alb)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase,GGT)。動脈血壓檢測包括收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。血脂包括血清總膽固醇(total cholesterol,TC)和甘油三酯(triglyceride,TG)。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。所有計量資料均不服從正態(tài)分布,采用四分位數(shù)M(P25,P75)表示,使用Mann-WhitneyU檢驗。多因素Logistic回歸分析非均勻性脂肪肝及均勻性脂肪肝的代謝影響因素。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、非均勻性脂肪肝的超聲表現(xiàn)

本研究180例非均勻性脂肪肝中,167例為Ⅲ型(彌漫性非均勻浸潤型),13例為I型(局部浸潤型),0例Ⅱ型(葉段浸潤型)。超聲下肝臟正常大小或輕中度腫大。Ⅰ型主要表現(xiàn)為肝實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的片狀致密高回聲,邊界不清,無占位效應(yīng);Ⅲ型大部分肝組織呈現(xiàn)密集細小增強的點狀回聲,小部分區(qū)域為低回聲,低回聲與正常肝實質(zhì)分界欠清,無占位效應(yīng)。彩色血流顯示肝內(nèi)血管走行均未中斷(圖1)。

圖1 非均勻性脂肪肝的灰階超聲表現(xiàn)

二、非均勻性脂肪肝的人群特征

180例非均勻性脂肪肝中,男性(75.6%)、<45歲(52.8%)、BMI≥ 28 kg/m2(43.3%)占比較高。隨著BMI升高,非均勻性脂肪肝占比升高,其中超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)及肥胖(BMI≥ 28 kg/m2)者占比達82.7%。此外,74.4%的病例ALT正常,25.6%的病例表現(xiàn)為ALT增高,其中6.1%的病例ALT增高2倍以上。

三、非均勻性脂肪肝的肝生化指標變化

如表1所示,與健康對照組相比,非均勻性脂肪肝及均勻性脂肪肝的ALT、AST、ALP、GGT水平均升高,差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001),且非均勻性脂肪肝的ALT、AST及GGT較均勻性脂肪肝低(均為P<0.001)。

表1 非均勻性脂肪肝、均勻性脂肪肝與健康對照組的肝功指標比較

四、非均勻性脂肪肝與健康人群的代謝指標比較

與健康對照組相比,非均勻性脂肪肝及均勻性脂肪肝的BMI、SBP、DBP、FBG、TC、TG、UA均升高,差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001),且非均勻性脂肪肝的BMI、FBG及TG水平較均勻性脂肪肝低(均為P<0.001),而兩組的SBP、DBP、TC及UA水平差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 非均勻性脂肪肝、均勻性脂肪肝與健康對照組的代謝指標比較

五、非均勻性脂肪肝的影響因素分析

將表2中單因素分析顯示有差異的指標BMI、SBP、DBP、FBG、TC、TG、UA進一步納入多因素logistic回歸分析后顯示,BMI、FBG、TG、UA是非均勻性脂肪肝發(fā)生的獨立影響因素(圖2),而BMI、FBG、TC、TG、UA是均勻性脂肪肝發(fā)生的獨立影響因素(圖3)。

圖2 多因素logistic回歸分析非均勻性脂肪肝的危險因素

圖3 多因素logistic回歸分析均勻性脂肪肝的危險因素

討 論

脂肪肝可向脂肪性肝炎、肝硬化,甚至肝細胞癌進展[10]。超聲廣泛應(yīng)用于脂肪肝的影像學診斷,并且能發(fā)現(xiàn)非均勻性脂肪肝。超聲下正常肝實質(zhì)為均勻一致的中低回聲,脂肪肝時肝臟回聲細密增強。國外學者將局灶性脂肪異常分為局灶性脂肪浸潤和局灶性脂肪疏松。局灶性脂肪浸潤在25.6%的年輕人中發(fā)現(xiàn),而局灶性脂肪疏松在肝脂肪變性者中的發(fā)病率從13%到77.6%不等[11]。脂肪在肝內(nèi)的分布不均可能與不同區(qū)域肝臟灌注的不同有關(guān)[6]。國內(nèi)學者將非均勻性脂肪肝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,分別為局部浸潤型、葉段浸潤型及彌漫性非均勻浸潤型,超聲圖像有不同的特點[7]。在日常臨床工作中,Ⅲ型常見。我們當前的研究也發(fā)現(xiàn),180例非均勻性脂肪肝以Ⅲ型為主。彌漫性非均勻浸潤型脂肪肝超聲表現(xiàn)為大部分肝組織為密集細小增強的點狀回聲,小部分區(qū)域為低回聲,低回聲與正常肝實質(zhì)分界欠清,無占位效應(yīng)。

肥胖與NAFLD的患病率和嚴重程度密切相關(guān),是其公認的危險因素。肥胖不僅與單純脂肪變性有關(guān),還與包括非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)、NASH相關(guān)肝硬化和肝癌等后期脂肪性肝病相關(guān)[12]。最新研究表明,MAFLD與男性、較大的BMI、高血壓、糖尿病、血脂、轉(zhuǎn)氨酶和更高的纖維化評分明顯相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn),非均勻性脂肪肝人群中超重和肥胖者占82.7%,并且隨BMI升高,其占比也相應(yīng)升高,提示非均勻性脂肪肝與肥胖相關(guān)。另外,男性、18～44歲人群非均勻性脂肪肝占比較高。這與NAFLD的表現(xiàn)一致。在育齡期,男性NAFLD發(fā)病率和嚴重程度均高于女性。而絕經(jīng)后,由于雌激素降低,女性的發(fā)病率更高[14]。但也有研究發(fā)現(xiàn)局灶性脂肪浸潤與性別無明顯相關(guān)[15]。

隨脂肪肝逐漸進展,肝生化指標會發(fā)生異常。根據(jù)最新版NAFLD防治指南,NAFLD是健康體檢人群中血清ALT和γ-GGT升高的主要原因。一旦健康體檢發(fā)現(xiàn)ALT、γ-GGT升高,應(yīng)進行NAFLD的篩查[9]。柳健等[7]對90例非均勻性脂肪肝和30例健康人群的肝生化指標進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)Ⅱ型的AST、GGT,Ⅲ型的ALT、AST、GGT較健康人群升高。本研究發(fā)現(xiàn),180例非均勻性脂肪肝中25.6%的病例表現(xiàn)為ALT增高,其中6.1%的病例ALT增高2倍以上;與健康對照組相比,非均勻性脂肪肝人群的ALT、AST、ALP、GGT水平均升高,但較均勻性脂肪肝低。表明非均勻性脂肪肝雖然肝臟脂肪浸潤不完全,但依舊會發(fā)生肝生化指標異常、肝臟炎癥反應(yīng),可以向更嚴重的脂肪性肝病進展。因此,非均勻性脂肪肝仍要得到臨床診治的重視。由于我們實際研究中Ⅰ型非均勻性脂肪肝病例數(shù)過少,未見Ⅱ型,所以未能檢測各亞型非均勻性脂肪肝的肝生化指標變化,在以后的研究中,可以加大樣本量嘗試對其分型后進一步研究。

國外有學者提到局灶性脂肪浸潤的原因涉及到糖尿病、肥胖、某些藥物、毒素、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良、缺氧,但最常見的原因為酗酒[16]。我國有研究發(fā)現(xiàn),Ⅲ型非均勻性脂肪肝的空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸和鐵蛋白水平明顯高于健康人;Ⅱ型和Ⅲ型的TC、TG 水平也明顯升高,提示了非均勻性脂肪肝與代謝紊亂相關(guān)[7]。我們將BMI、動脈血壓、FBG、TC、TG、UA等代謝因素納入了研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),非均勻性脂肪肝與更大的BMI及更高的動脈血壓、空腹血糖、血脂、尿酸水平相關(guān),與均勻性脂肪肝的代謝特征基本一致。目前國內(nèi)外研究多將非均勻性脂肪肝納入到均勻性脂肪肝中一并進行研究,較少對非均勻性脂肪肝的臨床特征、危險因素等進行單獨分析。我們采用單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),BMI、空腹血糖、血甘油三酯及尿酸水平是非均勻性脂肪肝發(fā)生的獨立危險因素,與均勻性脂肪肝的代謝影響因素一致,揭示了代謝紊亂對非均勻性脂肪肝的影響,為脂肪肝的防治進一步提供依據(jù)。

綜上所述,臨床上非均勻性脂肪肝以Ⅲ型(彌漫性非均勻浸潤型)為主,非均勻性脂肪肝人群的ALT、AST、ALP及GGT水平均較健康人群升高。BMI、空腹血糖、血甘油三酯及尿酸水平是非均勻性脂肪肝發(fā)生的獨立危險因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。