程麗 李江山 孫小伶

作者單位：221002 江蘇 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院影像科

肝內(nèi)膽管細胞癌(ICC)與肝細胞癌(HCC)均為原發(fā)性肝癌常見的病理類型,惡化程度和病死率較高[1]。近些年ICC發(fā)病率呈逐漸升高趨勢,部分ICC患者確診時已錯失手術切除的最佳時機[2-3]。磁共振成像(MRI)和多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)已廣泛用于診斷多種惡性腫瘤,MRI動態(tài)增強掃描對軟組織的顯像效果好,能夠較好地評估組織學特性,而MSCT則具有分辨率、掃描快等優(yōu)勢[4-6]。本研究通過觀察MRI和MSCT單獨和聯(lián)合診斷ICC的價值,期望為臨床ICC的診斷提供參考。

資料與方法

一、病例來源

納入2017年3月至2022年3月原發(fā)性肝癌患者70例,男性38例、女性22例;年齡(56.9±9.2)歲。診斷符合相關指南標準[7],70例患者中,63例經(jīng)手術組織病理學檢查,7例經(jīng)穿刺活檢組織檢查。排除標準:存在CT、MRI檢查禁忌證;合并其他惡性腫瘤?；颊咧橥?經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

二、方法

(一)MRI檢查 美國GE公司3.0 T MRI儀,選擇體部相控陣線圈,取仰臥位,行常規(guī)MRI檢查和彌散加權成像(DWI)掃描,平掃采用T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)和脂肪抑制序列。DWI采用平面回波成像序列,b值分別選用0和800 s/mm2。通過LAVA技術行MRI增強掃描,行軸位掃描,TR、TE、矩陣、FOV分別 2.6 ms、1.2 ms、272×160、360×400 mm。經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(0.1 mmol/kg,2 mL/s),注射后20～25 s為動脈期、50～60 s為門脈期、90～120 s為延遲期,分別行三期動態(tài)增強掃描。

(二)MSCT檢查 采用美國GE公司64排CT機,檢查前患者口服500～750 mL溫水以充盈腸道?；颊呷⊙雠P位,從膈頂掃描到肝下緣,平掃參數(shù):管電流、管電壓分別為300～400 mA、120 kv,層厚5.0 mm,重建層厚1.25 mm。增強掃描采用北京北陸藥業(yè)股份有限公司的碘海醇,經(jīng)肘靜脈注射100 mL碘海醇,注射速率3 mL/s,注射后25～30 s為動脈期、60～70 s為門脈期、120～180 s為延遲期,分別行三期動態(tài)增強掃描。

對腫瘤病灶大小、數(shù)量、強化特征等進行評估,以手術后組織病理學檢查和穿刺活檢為金標準,評估MRI和MSCT單獨及聯(lián)合診斷ICC的效能。

結 果

一、MRI診斷結果

MRI診斷20例為ICC、50例為HCC。見表1。

表1 MRI與病理診斷結果[例(%)]

二、MSCT診斷結果

MSCT診斷22例為ICC、48例為HCC。見表2。

表2 MSCT與病理診斷結果[例(%)]

三、MRI聯(lián)合MSCT診斷情況

MRI聯(lián)合MSCT診斷24例為ICC、46例為HCC。見表3。

表3 MRI聯(lián)合MSCT診斷結果[例(%)]

四、3種檢查方法對ICC的診斷效能

MRI、MSCT診斷ICC的準確率分別為59例(84.3%)、54例(78.6%)(P>0.05),聯(lián)合診斷準確率67例(95.7%)明顯高于MRI、MSCT單獨診斷(P<0.05)。聯(lián)合檢查對ICC的診斷效能最高,見表4。ICC和HCC患者的MRI、MSCT影像表現(xiàn)見圖1-4。

圖1 ICC患者MRI檢查表現(xiàn)

圖2 HCC患者MRI檢查表現(xiàn)

圖3 ICC患者MSCT檢查表現(xiàn)

圖4 HCC患者MSCT檢查表現(xiàn)

表4 MRI、MSCT及二者聯(lián)合診斷ICC的效能

討 論

原發(fā)性肝癌的病理分型以HCC和ICC為主,兩種疾病具有相似的癥狀,但患者的治療和預后均存在明顯差異[8]。ICC患者及早接受外科根治性手術是改善預后、延長生存期的重要方法,ICC早期組織結構變化特征不明顯,易漏診,確診時已至晚期,導致化療、射頻消融等治療效果較差。血清腫瘤標志物檢測是篩查ICC、HCC等惡性腫瘤的常用方法,但血清學檢測結果可能受到膽汁酸鹽影響,而腫瘤標志物在部分良性腫瘤中也可出現(xiàn)水平升高,單純檢測生化指標特異性不高[9,10]。

MRI動態(tài)增強掃描檢查ICC的強化方式與腫瘤病灶中組成成分的分布和比例存在相關性[11]。肝癌病灶和肝實質(zhì)的血供來源存在明顯差異,前者血供主要源自肝動脈,后者則主要源自門靜脈,MRI增強掃描所需的對比劑容積較小,能夠縮短注射時間,靜脈團注相對緊湊,對于動脈期的觀察有利,也有利于提高對富血供病灶的診斷效果,更有利于觀察病灶的強化特征[12-13]。與CT相比,MRI診斷觀察腫瘤病灶和周圍肝組織的改變更具優(yōu)勢,另一方面,MRI操作簡單,且不受血清膽紅素水平和肝功能影響,此外對于軟組織,MRI的分辨率較MSCT更高,對小肝癌病灶和良性結節(jié)具有更好地診斷價值[14-16]。本研究MRI動態(tài)增強掃描顯示,ICC病灶動脈期強化不明顯,部分實質(zhì)和病灶邊緣有輕度強化,門脈期和延遲期為進行性向心性強化,對于ICC具有較好的診斷效能。

MSCT利用快速薄層掃描技術收集數(shù)據(jù),并通過多項后處理技術取得清晰的圖像,有利于清晰顯示肝臟細微的解剖結構。MSCT診斷ICC的優(yōu)勢為能夠容積再現(xiàn)膽道的三維影像,對膽道結構進行多方位觀察,并觀測梗阻近側擴張膽管和膽管受累情況等信息,通過三期增強掃描和多平面重建進一步對病灶大小、位置、血管侵犯、周圍器官受累情況、是否存在腹水、是否發(fā)生遠處轉移等進行定性判斷[17-19]。本研究中,MSCT檢查ICC病灶主要表現(xiàn)為以下幾種征象,①病灶呈現(xiàn)出漸進性和向心性的強化特征,門脈期主要為延遲強化;②肝左葉存在低密度不規(guī)則較大腫塊,并且內(nèi)部存在條片狀液體密度區(qū)或點狀鈣化灶;③病灶周圍局部存在膽管擴張,部分患者膽管中可觀察到菜花狀或結節(jié)狀軟組織影。CT平掃診斷HCC病灶,病灶密度均勻,鈣化較少,直徑≥5 cm的腫瘤存在中央壞死,而增強掃描動脈期明顯強化,門脈期和延遲期逐漸消退,強化特點呈快進快出。MSCT診斷ICC和HCC的主要區(qū)別是前者的腫瘤與正常肝組織的最大密度差在于門脈期,而后者則在于延遲期[20]。本研究中,MSCT對于ICC具有較好的診斷效能。

本研究結果提示MRI聯(lián)合MSCT可進一步提高診斷價值。MSCT可獲得清晰解剖結構,對膽管累及狀況、微小病變顯像效率良好,對病灶轉移、鄰近臟器累及、腹水等狀況定性診斷效果良好。而MRI具有良好的組織分辨率和空間分辨率,對腫瘤自身及周邊肝組織病變狀況顯像效果良好,臨床可根據(jù)實際情況綜合兩種檢測方法的優(yōu)勢,減少誤診和漏診。

綜上所述,MRI、MSCT用于ICC的診斷鑒別均有較好的價值,二者聯(lián)合診斷能夠進一步提高診斷價值,臨床在選擇影像學檢查方法時,可選擇兩種方式聯(lián)合診斷,優(yōu)勢互補,為臨床鑒別診斷ICC提供幫助。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。