魏鸝嫻 邵晨 羅蕾蕾 何紅梅 徐姝嫣 施玲靈 顧浩然 朱陳 陳建 卞兆連

肝硬化會(huì)嚴(yán)重破壞肝臟自體結(jié)構(gòu)的完整性和血液循環(huán)能力。消化道出血是對(duì)患者影響最大的并發(fā)癥。臨床食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)最為多見[1]。肝硬化靜脈曲張破裂出血的患病群體龐大,對(duì)于EVB等急性出血的患者需采用輸血治療,明確肝硬化靜脈曲張破裂出血患者的出血量并采用科學(xué)的方式指導(dǎo)輸血不僅能有效提高患者的預(yù)后,也有利于血液資源的充分利用。血栓彈力圖參數(shù)(TEG)/ROTEM是肝硬化靜脈曲張破裂出血患者出血量預(yù)測及輸血引導(dǎo)的新方式,但是目前其在臨床應(yīng)用中的效果尚不足,且臨床研究證據(jù)尚存在爭議。本研究分析TEG/ROTEM在肝硬化靜脈曲張出血患者出血量預(yù)測中的效能,并驗(yàn)證TEG在肝硬化靜脈曲張出血患者輸血引導(dǎo)中的價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2021年7月—2022年10月在南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院診治的EVB患者100例,隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組,兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、入院時(shí)血壓、心率、病因構(gòu)成比、血常規(guī)、肝功能、腎功能等相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡最小18歲,最大者為75歲,曾黑便或嘔血;②入院后經(jīng)過內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查,符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn),肝功能分級(jí)A～C級(jí);③患者需接受輸血治療,且接受TEG/ROTEM檢查;④對(duì)本研究內(nèi)容知情,自愿參加并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或哺乳期婦女;②自身肝臟影像學(xué)檢查結(jié)果顯示該位置出現(xiàn)有單發(fā)結(jié)節(jié)大小>5 cm者,或肝臟處伴隨多結(jié)節(jié)肝細(xì)胞癌;③入院治療之前曾接受上呼吸道止血治療等處理者;④過敏禁忌史調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前治療過程中使用的任一藥物表現(xiàn)過敏者;⑤其他性質(zhì)問題引發(fā)的出血,如潰瘍、消化道癌等;⑥合并I型肝腎綜合征、嚴(yán)重心肺功能障礙等。

二、方法

常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組分別予以傳統(tǒng)凝血指標(biāo)(CCTs)指導(dǎo)輸血和TEG指導(dǎo)輸血。CCTs指導(dǎo)輸血:在對(duì)患者進(jìn)行輸血時(shí)起,往前推算24 h和輸血后24 h,需要對(duì)患者采取監(jiān)測或者自身血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)和凝血四項(xiàng)監(jiān)測措施,指導(dǎo)對(duì)患者的輸血過程。若在輸血的過程中發(fā)現(xiàn)患者和指標(biāo)中的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)表現(xiàn)為比人體自身合理水平更高,則此時(shí)應(yīng)該向患者輸注新鮮冰凍血漿(FFP),單次的輸注量應(yīng)為300 mL[2];若在輸血的過程中發(fā)現(xiàn)患者的纖維蛋白原(FIB)含量<1 g/L,則應(yīng)該為患者輸注冷沉淀(CRYO)制品,單次的輸注量應(yīng)為10 U;若在輸血的過程中發(fā)現(xiàn)患者的血紅蛋白(Hb)<70 g/L,則應(yīng)該向患者輸注紅細(xì)胞懸液(CRC),單次的輸注量應(yīng)為2 U;若在輸血過程中發(fā)現(xiàn)患者的血小板(PLT)<50×103/L,則應(yīng)該為患者輸注血小板懸液(PC),單次的輸注量應(yīng)為1 U。TEG指導(dǎo)輸血[3]:在對(duì)患者進(jìn)行輸血時(shí)起,往前推算24 h和輸血后24 h,需要對(duì)患者采取監(jiān)測或者自身血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)和凝血四項(xiàng)監(jiān)測措施,并進(jìn)行TEG監(jiān)測,指導(dǎo)對(duì)患者的輸血過程。若TEG指標(biāo)中的凝血反應(yīng)時(shí)間(R)>8 min,則應(yīng)該向患者輸注FFP,單次的輸注量應(yīng)為300 mL;若TEG指標(biāo)中的血小板聚集強(qiáng)度(MA)值<50 mm,則應(yīng)該向患者輸注PC,單次的輸注量應(yīng)為1 U;若TEG指標(biāo)中的凝集塊形成速率(α角)<53°,則應(yīng)該向患者CRYO,單次的輸注量應(yīng)為10 U;若患者的Hb<70 g/L,則應(yīng)該向患者輸CRC,單次的輸注量應(yīng)為2 U。記錄并比較兩組患者輸血前后凝血指標(biāo)、輸注血液制品用量。

三、觀察指標(biāo)

①2組輸血前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)和TEG指標(biāo)的差異;②2組輸血前后輸注血液制品用量的差異。③2組預(yù)后情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(見表1)。

二、兩組患者用血量比較

從兩組患者CRC輸注的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),兩組間CRC使用量間的差異較小(P>0.05);實(shí)驗(yàn)組FFP、PC和CRYO的輸入量均顯著小于常規(guī)組(P<0.05);常規(guī)組在進(jìn)行治療的過程中需要注輸2種血液制品的患者的人數(shù)顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05),并且常規(guī)組在治療過程中無需注輸相關(guān)血制品的患者人數(shù)顯著小于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。另外,常規(guī)組在執(zhí)行治療的階段出現(xiàn)輸血反應(yīng)的患者人數(shù)顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05),所有患者的輸血反應(yīng)為輕微輸血反應(yīng),未發(fā)生心功能衰竭、溶血、休克等嚴(yán)重輸血反應(yīng)。見表2。

表2 兩組患者用血量比較(n=50)

三、兩組患者治療前后凝血指標(biāo)差異比較

結(jié)果顯示,在對(duì)患者進(jìn)行治療前,兩組患者的凝血相關(guān)指標(biāo)表現(xiàn)為非常接近,差異無研究價(jià)值(P>0.05),輔以相關(guān)治療手段對(duì)各組治療的指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示,治療后患者的凝血指標(biāo)相關(guān)表現(xiàn)均更良好,指標(biāo)前后改善水平明顯(P<0.05),依據(jù)監(jiān)測結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),常規(guī)組的凝血功能相關(guān)指標(biāo)較實(shí)驗(yàn)組更低,表明實(shí)驗(yàn)組患者凝血指標(biāo)的改善情況明顯更優(yōu)(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

四、兩組患者預(yù)后情況比較

由表4可知,兩組患者經(jīng)過治療后,實(shí)驗(yàn)組的預(yù)后情況與常規(guī)組相比差異較小(P>0.05)。

討 論

中國是世界范圍內(nèi)肝病問題最為嚴(yán)重的國家之一[4]。肝硬化可由多種因素引起[5-6]。臨床上失代償期患者主要表現(xiàn)為肝掌、腹水、消化道癥狀、蜘蛛痣、出血等[7-8]。食管胃底靜脈出血是對(duì)患者影響最大的并發(fā)癥[9-10]?；颊哂捎诟闻K假小葉形成,肝臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞,還可能出現(xiàn)肝竇狹窄,門靜脈壓力增加,還可能引發(fā)血管收縮,進(jìn)一步形成門靜脈高壓[11-13];當(dāng)血管中的壓力持續(xù)升高至血管的伸縮彈性上限時(shí),就有極大可能發(fā)生EVB[14]。因此,盡早治療將更有利于控制肝硬化合并上消化道出血患者疾病的發(fā)展。傳統(tǒng)檢查評(píng)估凝血狀況和指導(dǎo)輸血治療,無法準(zhǔn)確反映體內(nèi)真實(shí)的出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)。TEG和ROTEM利用血液凝固時(shí)粘彈性特征的變化,全面、快速地分析全血凝血過程,檢測血凝塊溶解、血凝塊形成、凝血因子激活、最大血凝塊強(qiáng)度等整個(gè)連續(xù)的凝血過程,反映凝血綜合狀況,有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)凝血功能檢查的不足,提供了更加全面的凝血信息[15]。通過快速識(shí)別潛在的凝血缺陷,快速做出醫(yī)療決策,目標(biāo)導(dǎo)向地指導(dǎo)治療,減少不必要的輸血,降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。近年來TEG/ROTEM被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、肝移植、心臟外科手術(shù)中凝血功能的監(jiān)測和管理,被多種指南和教科書所推薦[16]。雖然TEG/ROTEM檢測技術(shù)廣泛開展,但是其鑒別凝血異常的效力不明確,對(duì)肝硬化患者進(jìn)行指導(dǎo)治療時(shí)是否安全、效果是否符合預(yù)期等問題尚未明確,因此其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。

本研究結(jié)果顯示,兩組間的CRC使用量間的差異較小(P>0.05);實(shí)驗(yàn)組FFP、PC和CRYO的輸入量均顯著小于常規(guī)組(P<0.05);常規(guī)組在進(jìn)行治療過程中需要輸注2種血液制品的患者人數(shù)顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05),并且常規(guī)組在治療過程中無需輸注相關(guān)血制品的患者人數(shù)顯著小于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。另外,常規(guī)組在執(zhí)行治療的階段出現(xiàn)輸血反應(yīng)的患者人數(shù)顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05),所有患者的輸血反應(yīng)為輕微輸血反應(yīng),未發(fā)生心功能衰竭、溶血、休克等嚴(yán)重輸血反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),在對(duì)患者進(jìn)行治療前,兩組患者的凝血相關(guān)指標(biāo)表現(xiàn)為非常接近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),輔以相關(guān)治療手段對(duì)各組治療的指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示,治療后患者的凝血指標(biāo)相關(guān)表現(xiàn)均更良好,指標(biāo)前后改善明顯(P<0.05)。依據(jù)監(jiān)測結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),常規(guī)組的凝血功能相關(guān)指標(biāo)較實(shí)驗(yàn)組更低,表明實(shí)驗(yàn)組患者的凝血指標(biāo)的改善情況明顯更優(yōu)(P<0.05)。兩組的止血成功率、再出血率、死亡率、肝性腦病和腹水發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示TEG/ROTEM指導(dǎo)的輸血方案可顯著減少血液制品的用量,且不會(huì)降低止血成功率和升高出血率、死亡率、肝性腦病及腹水的發(fā)生率。

綜上所述,通過TEG/ROTEM可以有效預(yù)測肝硬化靜脈曲張出血患者出血量,有效改善患者的凝血功能,有效指導(dǎo)輸血治療,具有臨床推廣價(jià)值。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。