陳慧園 陳苒 劉波 石雪梅 原霞 郭清江 張瓊

乙型肝炎肝硬化是由于慢性乙型肝炎反復(fù)作用形成的彌漫性肝損傷,近年來其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。肝臟是凝血因子的主要合成場(chǎng)所,發(fā)生肝硬化時(shí)正常肝小葉結(jié)構(gòu)被大量變性、壞死、再生的肝細(xì)胞所取代,常出現(xiàn)血液供應(yīng)受阻,導(dǎo)致凝血因子生成減少,凝血時(shí)間延長(zhǎng)[2-3]。曲張靜脈破裂出血是失代償期肝硬化患者的標(biāo)志并發(fā)癥之一,尋找出血因素并根據(jù)病因加以預(yù)防是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵階段[4-5]。常規(guī)凝血功能只能顯示部分凝血過程,無法探測(cè)血小板參與的凝血機(jī)制,不足以反映整個(gè)凝血過程。血栓彈力圖參數(shù)(TEG)可依據(jù)血栓彈力圖儀對(duì)止血過程作記錄,充分表現(xiàn)出完整的凝血情況,TEG還可反映凝塊纖溶的能力[6-7]。因此,TEG在接收和整理纖溶亢進(jìn)信息上具有優(yōu)勢(shì)。基于此,本研究將TEG應(yīng)用于乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血,旨在利用多種參數(shù)有效反映凝血機(jī)制的復(fù)雜程度,為乙型肝炎肝硬化合并上消化道出血的診療提供更好的選擇。

資料與方法

一、病例來源

選取新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院2018年5月—2019年5月收治的40例乙型肝炎肝硬化患者以及同期20例行健康體檢人群為研究對(duì)象。將健康體檢人群納為對(duì)照組,根據(jù)乙型肝炎肝硬化患者是否合并消化道出血的依據(jù),將乙型肝炎肝硬化患者分為出血組(n=20)和未出血組(n=20)。消化道出血診斷依據(jù):①患有肝硬化基礎(chǔ)疾病;②出現(xiàn)食管胃底 靜脈曲張;③具有嘔血、黑便等表現(xiàn),出現(xiàn)昏迷、肢體厥冷等血液循環(huán)不利癥狀;④血常規(guī)提示血紅蛋白水平顯著低于往常水平;⑤隱血試驗(yàn)陽性。對(duì)照組20例,男11例,女9例,平均(41.32±5.69)歲;未出血組20例,男10例,女10例,平均(40.32±5.24)歲;出血組20例,男9例,女11例,平均(41.85±5.33)歲。三組性別、年齡等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。乙型肝炎肝硬化納入標(biāo)準(zhǔn):①就診前未接受任何治療;②診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn);③3周內(nèi)未接受抗生素治療;④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有糖尿病、高血脂等內(nèi)科系統(tǒng)疾病;②患有免疫系統(tǒng)疾病;③臨床資料不完整;④患有感染性疾病;⑤患有原發(fā)性肝癌者;⑥治療依從性差者;⑦妊娠期婦女。健康體檢者納入標(biāo)準(zhǔn):①就診前未服用抗凝藥物;②經(jīng)診斷未患有乙型肝炎肝硬化疾病;③年齡和性別與乙型肝炎肝硬化患者相仿;④病歷資料完整;⑤均進(jìn)行血生化檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他系統(tǒng)疾病;②有血液系統(tǒng)疾病家族史;③有肝膽系統(tǒng)疾病;④妊娠期婦女?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、通過。

二、方法

(1)TEG檢測(cè)方法:抽取3 mL 枸櫞酸抗凝血,充分混勻。使用血栓彈力圖儀(陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司,Y25000),取活化凝血試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒高嶺土瓶(陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司),于室溫下放置15 min復(fù)溫。取LEVEL Ⅱ樣品杯(陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司)裝至杯槽中,向內(nèi)放置金屬探針。吸取20 μL 0.2 mL/L氯化鈣溶液滴入樣品杯中,將浮于杯部頂端的高嶺土輕敲至杯底,取下瓶帽置于桌面。向杯中放入1000 μL枸櫞酸抗凝血樣,抓取瓶帽扣牢并加以搖晃。靜止樣品10 min給予高嶺土充分激活時(shí)間,取下瓶帽吸取340 μL標(biāo)本置于樣品杯中,將樣品杯上抬至最頂端。將檢測(cè)桿推至TEST標(biāo)志,點(diǎn)擊START,待MA參數(shù)旁“*”標(biāo)志消失后,點(diǎn)擊STOP完成檢測(cè)。(2)取3 mL EDTA抗凝血,使用3000 r/min離心15 min,使用全自動(dòng)血凝分析儀(希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司,CS-5100)進(jìn)行APTT、INR、FIB、PT檢測(cè)。(3)抽取2 mL 枸櫞酸抗凝血,進(jìn)行編號(hào),置于混勻器內(nèi)混勻3 min。置于全自動(dòng)血凝分析儀(希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司,XN-1000)檢測(cè),結(jié)果入庫,若出現(xiàn)血小板等圖形質(zhì)量較差或結(jié)果偏差異常的情況應(yīng)手工復(fù)查。

三、觀察指標(biāo)

研究對(duì)象于清晨空腹抽取3 mL、2 mL、3 mL的靜脈血,分別進(jìn)行TEG檢測(cè)、血常規(guī)和常規(guī)凝血功能檢測(cè),比較三組間常規(guī)凝血功能指標(biāo)以及TEG檢驗(yàn)結(jié)果,判斷差異性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、乙型肝炎肝硬化患者與對(duì)照組常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較

乙型肝炎肝硬化患者出血組和未出血組PLT及FIB水平顯著小于對(duì)照組,PT、INR、APTT顯著大于對(duì)照組(P<0.05);出血組的PLT及FIB水平顯著小于未出血組(P<0.05,表1)。

表1 乙型肝炎肝硬化患者與對(duì)照組常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較

二、乙型肝炎肝硬化患者與對(duì)照組TEG檢驗(yàn)結(jié)果比較

乙型肝炎肝硬化患者出血組和未出血組的K值顯著高于對(duì)照組,α角、MA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05);出血組的α角及MA水平顯著小于未出血組(P<0.05,表2)。

表2 乙型肝炎肝硬化患者與對(duì)照組TEG檢驗(yàn)結(jié)果比較

三、TEG對(duì)乙型肝炎肝硬化合并消化道出血患者血凝酶治療的指導(dǎo)

肝硬化出血患者治療組K值顯著大于非治療組,α角和MA值顯著小于非治療組(P<0.05),見表3。

表3 消化道出血患者血凝酶治療組與非治療組TEG參數(shù)比較

四、TEG評(píng)估肝硬化出血患者應(yīng)用血凝酶量的多元線性回歸模型

TEG檢驗(yàn)結(jié)果中,α角、R、K及MA均是肝硬化出血患者應(yīng)用血凝酶的影響因素,見表4。

表4 TEG評(píng)估肝硬化出血患者應(yīng)用血凝酶的多元線性回歸模型

討 論

血栓的形成包括三個(gè)階段:啟動(dòng)、擴(kuò)增和傳播[8-9]。TEG通過曲線描記凝血塊彈性變化,反映纖維蛋白促紅細(xì)胞黏著過程,具有等待時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、診斷效能高等優(yōu)勢(shì),可全面分析纖溶亢進(jìn)狀態(tài)及再平衡凝血系統(tǒng)[10-11]。K值和α代表促進(jìn)血栓形成的FIB的可用性。從加入試劑到銷釘繞其軸線旋轉(zhuǎn)的幅度達(dá)到2 mm的時(shí)間記錄為R。R值取決于凝血因子的可用性和功能,MA反映PLT的可用性。本研究中,出血組的PLT、FIB、α、MA水平均顯著小于未出血組。說明在乙型肝炎肝硬化合并消化道出血患者中,PLT、FIB的可用性及功能發(fā)揮重要作用,而凝血因子活性的差別未在出血組與未出血組中體現(xiàn)出來。有學(xué)者表示,肝硬化患者在消化道出血后MA水平的降低是由于PLT減少及其功能障礙以及低纖維蛋白原血癥等影響的[12]。也有學(xué)者證實(shí),肝硬化失代償期合并出血患者凝血塊增殖減慢,PLT的減少也會(huì)降低α角[13]。因此,進(jìn)行TEG追蹤有助于快速識(shí)別臨床的止血異常,在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中,TEG已被用于預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)和輸血需求。對(duì)于有敗血癥休克的腫瘤患者,TEG已被證明可以預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞癥,因?yàn)樗軌驅(qū)w外血栓形成進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估[14-15]。本文的優(yōu)勢(shì)在于,從解決臨床實(shí)際需要出發(fā),和不同的檢測(cè)結(jié)果去分析消化道凝血變化的趨勢(shì)。通過比較正常對(duì)照組、出血組與未出血組的實(shí)驗(yàn)室檢查,識(shí)別血液中的凝血異常指標(biāo),并提供臨床解決方案。由于TEG分析的快速性質(zhì),TEG最常用于出血性失血常見的環(huán)境,例如食管胃底靜脈破裂。除了可以快速獲得測(cè)試結(jié)果外,其較高的診斷效能對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度提供了有力的工具。TEG通過引入不同的激活劑,開放內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的同時(shí)形成纖維蛋白,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血塊溶解等過程,可科學(xué)全面地監(jiān)測(cè)除血管壁之外的任何一項(xiàng)凝血因素,對(duì)用藥指導(dǎo)和臨床診斷具有科學(xué)且明確的指導(dǎo)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),α角、R、K及MA均是肝硬化出血患者應(yīng)用血凝酶的影響因素。而α角、R、K及MA分別反映血小板、凝血因子、纖維蛋白原的活性,當(dāng)以上數(shù)值持續(xù)減小,并結(jié)合肝硬化合并消化道出血患者實(shí)際應(yīng)用血凝酶指征,可進(jìn)行血凝酶治療。

綜上所述,TEG可真實(shí)、全面地反映乙型肝炎肝硬化患者體內(nèi)凝血機(jī)制,且較常規(guī)凝血試驗(yàn)而言診斷消化道出血效能更高,建議進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。