張曉丹 袁瑩瑩

作者單位：223001 江蘇 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院超聲科

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)起源于1969年,Josef Rosch提出通過(guò)繞過(guò)肝臟的方法進(jìn)行門(mén)靜脈減壓的想法[1]。由于TIPS的高臨床成功率以及與該技術(shù)相關(guān)的低發(fā)病率和死亡率,TIPS逐漸成為治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)癥(食管出血和頑固性腹水)的有效選擇[2-4]。TIPS術(shù)后的主要臨床癥狀表現(xiàn)為新發(fā)或惡化的肝性腦病以及肝衰竭,因此彩色多普勒超聲(CDUS)通常用于TIPS術(shù)后的隨訪[5-7]。根據(jù)CSSC、BSIR和BASL聯(lián)合制定的最新指南,對(duì)于易發(fā)生支架內(nèi)血栓或TIPS功能障礙的患者,建議在TIPS放置后一周進(jìn)行CDUS隨訪;每隔6～12個(gè)月進(jìn)行一次CDUS隨訪[1]。

有關(guān)文獻(xiàn)表明,超聲造影(CEUS)在肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方面效果顯著,不僅可以測(cè)量門(mén)靜脈壓力和流速,而且允許連續(xù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察TIPS肝血流的灌注情況[8-9]。但是目前為止,關(guān)于CEUS在評(píng)估TIPS肝血流灌注方面作用的數(shù)據(jù)依然是有限的、不足的。因此,CEUS在TIPS術(shù)后的隨訪中仍然不重要,并且很少作為一種補(bǔ)充性的成像方式。本研究旨在探討CEUS對(duì)乙型肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓患者TIPS術(shù)后肝血流灌注的診斷價(jià)值,從而為CEUS在TIPS中的隨訪作用提供更多的臨床數(shù)據(jù)支撐。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月—2021年4月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院行TIPS術(shù)前、術(shù)后采用CEUS檢查的乙型肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓患者56例(男30例、女26例),年齡為20～70歲,平均年齡(51.0±7.5)歲。在患者TIPS術(shù)前采用CEUS檢查,TIPS術(shù)后采用CDUS檢查后的1個(gè)月時(shí)間內(nèi),再次采用CEUS進(jìn)行檢查,根據(jù)患者TIPS術(shù)后采用的檢查方法將其分為兩類(lèi),CEUS檢查和CDUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床上確診為乙型肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓;②病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其他腫瘤性疾病;②凝血功能障礙;③CDUS檢查后再次進(jìn)行TIPS手術(shù)。此次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

RS80A型彩色多普勒超聲診斷儀(Samsung公司,韓國(guó))進(jìn)行檢查;微泡造影劑聲諾維(Bracco,意大利),<0.2的低機(jī)械指數(shù);造影劑用量為1.0～1.2 mL,然后使用5～10 mL的0.9% NaCl溶液。所有患者都轉(zhuǎn)診到放射科以評(píng)估TIPS術(shù)后肝血流灌注。在檢查過(guò)程中,患者首先在CDUS下進(jìn)行可視化,然后額外應(yīng)用造影劑進(jìn)行動(dòng)態(tài)、非侵入性評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、CEUS對(duì)患者TIPS術(shù)前和術(shù)后肝血流灌注的參數(shù)變化檢測(cè)

根據(jù)CEUS的診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn),HAP及HPI術(shù)后均上升,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 而PVP及TLP術(shù)前與術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、CDUS和CEUS對(duì)患者TIPS術(shù)后肝血流灌注的診斷結(jié)果比較

結(jié)果發(fā)現(xiàn),CDUS和CEUS的診斷結(jié)果一致性為89.3%;CEUS診斷靈敏性有98.2%。CDUS和CEUS的診斷結(jié)果中都有1例患者由于腹脹,無(wú)法評(píng)估;“其他”2例患者顯示TIPS術(shù)后血管壁和支架之間存在空氣,其中一例閉塞,一例可檢測(cè)到正常肝血流(見(jiàn)表2)。

表1 CEUS對(duì)患者TIPS術(shù)前和術(shù)后肝血流灌注的參數(shù)變化檢測(cè)

表2 CDUS和CEUS對(duì)患者TIPS術(shù)后肝血流灌注的診斷結(jié)果比較[n(%)]

三、CDUS和CEUS對(duì)患者TIPS術(shù)后肝血流灌注的不同診斷結(jié)果對(duì)比

考慮到CDUS和CEUS檢查的結(jié)果,6例患者的結(jié)果不一致(10.7%)。3例患者通過(guò)CDUS檢查,結(jié)果顯示支架管重度狹窄,而CEUS檢查結(jié)果顯示2例患者是正常的肝血流灌注和1例患者是支架管輕度狹窄;有2例患者通過(guò)CDUS檢查顯示了正常的肝血流灌注,而CEUS檢查結(jié)果則為支架管輕度狹窄;有1例患者在CDUS檢查中是支架管輕度狹窄,但是CEUS檢查發(fā)現(xiàn)是正常的肝血流灌注。

討 論

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)是一種成熟的治療門(mén)靜脈高壓癥的方法,但仍存在肝內(nèi)血液有效灌注量下降導(dǎo)致肝性腦病和肝衰竭的危險(xiǎn),因此需要充分的隨訪,以評(píng)估支架灌注情況,較早發(fā)現(xiàn)支架灌注的改變,如支架血栓或支架閉塞的情況。彩色多普勒超聲可以根據(jù)速度標(biāo)準(zhǔn)提供關(guān)于TIPS功能的信息,特別是TIPS后門(mén)靜脈梯度[10]。由于其靈敏性高,只有在超聲檢查有病理發(fā)現(xiàn)或臨床病情惡化(如頑固性腹水)導(dǎo)致分流功能障礙的可能性較大的情況下,才推薦直接經(jīng)頸靜脈造影[11-12]。門(mén)靜脈造影通常被認(rèn)為是診斷TIPS功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn),但由于經(jīng)濟(jì)原因、手術(shù)的侵入性和相關(guān)的輻射暴露,往往被置于CDUS之后[13-14]。目前為止,CDUS依然是一種普遍的篩查方式,通常在TIPS術(shù)后24 h,1、3和6個(gè)月進(jìn)行。由于美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)在2009年的建議,現(xiàn)在大多數(shù)情況下TIPS手術(shù)都使用ePTFE支架。根據(jù)Manatsathit等[15]在2019年的研究顯示,通過(guò)超聲評(píng)估TIPS術(shù)后ePTFE支架的功能障礙,其靈敏性為82%,特異性?xún)H為58%。這表明尋找新的方法來(lái)診斷ePTFE支架是非常重要的。

Micol等[8]在2011年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)比門(mén)靜脈造影的檢查結(jié)果,TIPS術(shù)后患者有2例CEUS假陰性和14例CDUS假陰性。在2020年的一項(xiàng)最新研究中顯示,CEUS和門(mén)靜脈造影的檢查結(jié)果一致性很高,Kappa值為0.7396(n=16)[9]。本研究通過(guò)對(duì)56例乙型肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓患者TIPS術(shù)后進(jìn)行回顧性分析,研究了CEUS關(guān)于TIPS的肝血流灌注的診斷效果,結(jié)果顯示,TIPS術(shù)后HAP和HPI增高,PVP和TLP改變不明顯。推測(cè)其原因除門(mén)靜脈減壓后肝動(dòng)脈血供代償性增加外,還與TIPS術(shù)后回心血流增多及心輸出量增加有關(guān),與吳晶晶等[16]研究結(jié)果基本一致。CDUS和CEUS在56例患者檢查中有50例是一致的。但是結(jié)果不一致的6例患者表現(xiàn)出相關(guān)差異,我們對(duì)這6例患者進(jìn)行詳細(xì)的比對(duì),這對(duì)患者的后續(xù)治療有很大的影響。這些結(jié)果表明,CEUS與CDUS相結(jié)合進(jìn)行診斷,可以提供可能促使治療方案改變的額外信息,與Micol等[8]的研究結(jié)果一致。CEUS與CDUS的一致性為89.3%,CEUS診斷靈敏性有98.2%,證明了CEUS在TIPS術(shù)后隨訪中的高靈敏性和特異性。

綜上所述,在TIPS術(shù)后的隨訪中,CDUS是接近于臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)的,被廣泛用于分流功能障礙或分流閉塞的診斷。除了CDUS之外,CEUS可以作為另一種無(wú)創(chuàng)成像方式或許可以提供關(guān)鍵信息。CEUS因其出色的安全性、直接的可及性和可重復(fù)性以及成本效益而顯得十分便捷。考慮到ePTFE支架的普及性,與BMS支架相比,CDUS的敏感性和特異性較低,因此在這些患者中,CEUS因其有效性和安全性可以為T(mén)IPS隨訪提供一種更準(zhǔn)確的成像方式。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。