陳勇良 李若旭 閆偉靜 王永莎 王曉靜 李秋雨 李振燕

慢性HBV感染導(dǎo)致肝纖維化是慢性肝炎向肝硬化發(fā)展,并進(jìn)展為肝細(xì)胞肝癌的重要病理過程。本研究通過彩色超聲多普勒儀提取門靜脈血流和肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈的血流頻譜圖像,使用杭州精康科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的肝臟血液動(dòng)力檢測(cè)軟件,通過肝臟血液流速的頻率變化值,與病理組織診斷進(jìn)行對(duì)照分析,探討肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化在診斷肝臟纖維化分期中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本研究選取2017年1月—2021年10月于石家莊市第五醫(yī)院就診行彩色多普勒檢查肝臟檢查并行肝組織穿刺活檢的慢性乙型肝病患者148例?；颊咝懈谓M織穿刺活檢前均行傳染病六項(xiàng)、肝腎功能、病毒標(biāo)記物、凝血功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。其中男性92例,女性56例:年齡 18～69歲,平均(32.2±11.4)歲。

二、試驗(yàn)人群條件

接受超聲檢查前須空腹≥8 h。

三、超聲儀器及方法

應(yīng)用 PHILIPS-EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀,選用凸陣探頭,頻率2.5～5 MHz?；颊呷∑脚P位。彩色多普勒血流-聲束夾角小于60°,取樣容積2～4 mm。取樣部位距第二肝門3～5 cm之內(nèi),平靜呼吸下檢測(cè)門靜脈(Hepatic portal vein,PV),肝左靜脈(Left hepatic vein,LHV),肝中靜脈(Middle hepatic vein,MHV)和肝右靜脈(Right hepatic vein,RHV)頻譜多普勒?qǐng)D形,至少5個(gè)心動(dòng)周期獲得合格頻譜后停幀,M型超聲測(cè)量心率。將圖像及心率上傳至杭州精康科技肝臟血流動(dòng)力檢測(cè)軟件系統(tǒng)內(nèi),計(jì)算出肝纖維化值。

四、肝臟穿刺病理檢查

穿刺使用巴德肝穿刺活檢槍,肝臟組織標(biāo)本長(zhǎng)度滿足實(shí)驗(yàn)要求,長(zhǎng)1.0～2.2 cm,平均1.5 cm。以10%緩沖福爾馬林固定液固定,石蠟包埋切片,常規(guī)HE染色、Masson染色及網(wǎng)狀纖維染色,病理組織切片應(yīng)包括8個(gè)及以上匯管區(qū)。肝組織學(xué)檢查及病理閱片由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師完成。

纖維化程度分為:S0期,無(wú)纖維化;S1期,匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限于竇周及小葉內(nèi)纖維化;S2期,匯管區(qū)周圍纖維化,形成纖維間隔,小葉結(jié)構(gòu)保留;S3期,纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)系統(tǒng)紊亂,無(wú)肝硬化;S4期,早期肝硬化。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

148例患者肝組織活檢病理診斷,其中0期32例,1期39例,2期24例,3期12例,4期41例。

根據(jù)肝血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷值,將148例患者分為4組,其中無(wú)肝纖維化(0期)/有纖維化(1期,2期,3期,4期);無(wú)或輕度肝纖維化(0期、1期)/明顯肝纖維化(2期,3期,4期);無(wú)和輕中度肝纖維化(0期1期,2期)/嚴(yán)重肝纖維化(3期,4期);無(wú)和肝纖維化(0期1期,2期,3期)/肝硬化(4期)的ROC 曲線下面積分別為AUC=0.91(95% 可信區(qū)間0.867～0.959)、0.962(95% 可信區(qū)間0.938～0.987)、0.975(95% 可信區(qū)間0.956～0.994)、0.966(95% 可信區(qū)間0.940～0.993),見圖1～4。根據(jù)約登指數(shù)最大原則,肝血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷≥S1、S2、S3、S4期的截?cái)嘀捣謩e為1.27、3.78、3.98、5.85,結(jié)果顯示肝血流動(dòng)力學(xué)軟件對(duì)于肝臟纖維化分級(jí)的診斷能力較強(qiáng),AUC均大于0.9,見表1。

圖1 肝臟血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷S1期肝纖維化的ROC曲線

圖2 肝臟血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷S2期肝纖維化的ROC曲線

圖3 肝臟血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷S3期肝纖維化的ROC曲線

圖4 肝臟血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷S4期肝纖維化的ROC曲線

表1 肝血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷肝纖維化各期的截?cái)嘀?/p>

肝血流動(dòng)力學(xué)軟件診斷≥S1期的敏感度與特異度分別為84.5(95%置信區(qū)間:77.9～91.1)與100(95%置信區(qū)間:100～100);診斷≥S2 期的敏感度與特異度分別為84.4(95%置信區(qū)間:76.3～92.5)與98.6(95%置信區(qū)間:95.9～100);診斷≥S3期的敏感度與特異度分別為100(95%置信區(qū)間:100～100)與87.1(95%置信區(qū)間:80.3～93.9);診斷≥S4期的敏感度與特異度分別為84.2(95%置信區(qū)間:72.6～95.8)與87.1(95%置信區(qū)間:93.9～100)。

討 論

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者感染可導(dǎo)致肝纖維化,肝纖維化分期準(zhǔn)確評(píng)估能影響患者的治療和預(yù)后判斷[1],肝臟組織穿刺活檢病理診斷是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。傳統(tǒng)超聲通常通過肝臟形態(tài)、回聲等參數(shù)用于評(píng)估肝纖維化程度[3],但診斷肝纖維化效能較差,現(xiàn)已有多種無(wú)創(chuàng)肝纖維化評(píng)估方法已在臨床廣泛使用[4]。

肝纖維化患者早期可出現(xiàn)肝臟微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)的改變[5-8]。王誠(chéng)等[9]發(fā)現(xiàn),肝纖維患者門靜脈平均及峰值血流流速較健康者顯著升高。隨著門靜脈的阻力逐漸增大,肝門靜脈的血流逐漸降低[10];同時(shí)出肝血流肝靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化亦可反映肝臟整體結(jié)構(gòu)和功能的改變,孟海生等[11]認(rèn)為,肝靜脈波形分型評(píng)價(jià)乙型肝炎患者肝纖維化程度具有較高的臨床意義。有學(xué)者認(rèn)為,肝纖維化及肝硬化時(shí)肝靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變更顯著,且早于門靜脈[12]。目前通過檢查肝靜脈血流頻譜波形以及門靜脈系統(tǒng)內(nèi)徑、單位時(shí)間內(nèi)血流量變化評(píng)估肝纖維化程度,雖有一定診斷價(jià)值但肝纖維化分期準(zhǔn)確度不高。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)能反映肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的改變,可避免肝穿刺過程中的取樣偏差,是肝穿刺活檢的有效補(bǔ)充[13],但HVPG 屬于有創(chuàng)性檢查,且對(duì)操作者技術(shù)水平有一定要求,因此,肝靜脈壓力梯度無(wú)創(chuàng)替代技術(shù)的研發(fā)至關(guān)重要[14]。肝臟血流動(dòng)力學(xué)軟件是由杭州精康科技有限公司研發(fā)的新型檢測(cè)肝纖維化程度方法,其原理就是通過門靜脈(入肝血流)及三支肝靜脈(出肝血流)頻率變化分析肝纖維化程度,所以彩色多普勒頻譜圖形是保證測(cè)值準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素。影響頻譜圖形的因素包括超聲儀的分辨力、清晰度、血流參數(shù)以及機(jī)器的調(diào)節(jié)等。同時(shí)肝靜脈血流頻譜波形變化因與肝臟炎癥、肝細(xì)胞脂肪變性程度有關(guān),亦可降低軟件診斷肝纖維分期的準(zhǔn)確性。此外,肝靜脈血流頻譜形態(tài)相關(guān)因素,如進(jìn)食、年齡、精神狀態(tài)、右心房壓力、下腔靜脈彈性、肝實(shí)質(zhì)順應(yīng)性、呼吸狀態(tài)和腹腔壓力的改變均可影響頻譜的形態(tài),臨床工作中應(yīng)盡量減少人為因素對(duì)頻譜形態(tài)的影響。本研究結(jié)果顯示,《肝臟血流動(dòng)力學(xué)軟件》在評(píng)估有無(wú)纖維化、肝硬化時(shí)評(píng)估準(zhǔn)確性較高,各期AUC均大于0.9,其中S3>S4>S2>S1期,其針對(duì)肝纖維化各期敏感度和S1、S2期特異度均高于國(guó)內(nèi)有關(guān)學(xué)者報(bào)道的無(wú)創(chuàng)和血清學(xué)診斷模型[15],提示肝纖維化分期病理改變具有良好的相關(guān)性,可較準(zhǔn)確地評(píng)估肝臟纖維化程度。本組數(shù)據(jù)顯示,S2期和S3期截?cái)嘀递^接近,考慮肝組織病理診斷鑒別S2期與S3期的標(biāo)準(zhǔn)為S2期匯管區(qū)周圍出現(xiàn)纖維化并纖維間隔形成,有完整小葉結(jié)構(gòu),而S3期應(yīng)同時(shí)伴小葉結(jié)構(gòu)系統(tǒng)紊亂,病理醫(yī)師診斷時(shí)可受主觀因素影響。本組S3期患者樣本量亦較少,需增加樣本觀察S3期截?cái)嘀怠?/p>

綜上,肝臟血流動(dòng)力檢測(cè)軟件是基于彩色多普勒超聲血流頻譜檢測(cè)肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷方法。彩色多普勒血流檢查門靜脈及肝靜脈操作簡(jiǎn)便易行,血流頻譜圖像更易獲得。肝臟血流動(dòng)力檢測(cè)軟件評(píng)估肝纖維化分期取得了較好的效果,可在臨床推廣使用。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少,需增加樣本量來(lái)驗(yàn)證軟件的影響因素和臨床價(jià)值,優(yōu)化軟件的性能。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。