賴瑤 廖洪斐 金琦 余進海 王耀華 熊超

作者單位：南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，南昌 330000

患者1，女，65歲，因“左眼眼周突發(fā)腫脹、疼痛5 d”入院，患者否認眼部及頭部外傷史，否認高血壓、糖尿病史及血液病病史。既往左眼曾因“年齡相關(guān)性白內(nèi)障”行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)，自訴術(shù)后視力恢復(fù)可。眼科?？茩z查見：右眼裸眼視力（UCVA）0.1，左眼0.3，右眼矯正視力-2.75-1.25×90°=0.7（自然晶狀體），左眼-0.75=0.6（人工晶狀體）。右眼眼前節(jié)僅見晶狀體混濁，玻璃體輕度混濁，余（-）；左眼眼瞼皮膚輕度腫脹，內(nèi)眥周圍皮膚稍紅，壓痛（+），結(jié)膜充血（+），角膜透明，瞳孔圓，直徑約4 mm，直接對光反射稍稍遲鈍，間接對光反射可，人工晶狀體在位，眼底見視盤稍腫脹，色淡，C/D約0.3，視網(wǎng)膜血管纖細，動靜脈管徑之比約1：3，視網(wǎng)膜平伏（圖1）。眼球向各方向運動均無明顯異常，眼球突出度：右眼13 mm，左眼15 mm。入院抽血檢查發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能均在正常值范圍內(nèi)。眼眶CT檢查提示：左眼上方及眶骨膜可見一稍高密度的腫物，腫物外圍密度稍高。同側(cè)額竇、篩竇均可見與眼眶腫物內(nèi)相同密度的內(nèi)容物填充，與此同時，左眼眼眶眶內(nèi)側(cè)壁還可見部分骨質(zhì)呈缺損狀態(tài)，左側(cè)視神經(jīng)輕度受壓移位。眼眶MRI示：左側(cè)額竇-篩竇-眼眶內(nèi)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界清楚、信號均勻一致，以稍長T2、短T1 信號為主，左眼眼球突出，視神經(jīng)輕度受壓推擠（圖2A-C）。

圖1.眼眶骨膜下血腫患者1雙眼眼底照片右眼眼底基本正常，左眼眼底見視盤稍腫脹。Figure 1.Fundus photography of both eyes of the patient with orbital subperiosteal hematoma Fundus of the right eye was normal, but the optic disc was slightly swollen in left eye.

圖2.眼眶骨膜下血腫患者1和患者2手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)A：患者1眼眶CT冠狀位見左眼眼眶骨膜下一雙凸狀腫物，眶內(nèi)側(cè)壁部分骨質(zhì)呈缺損狀態(tài)，左側(cè)神經(jīng)受壓移位；B：患者1的MRI顯示左側(cè)額竇-篩竇-眼眶內(nèi)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，以長T2、短T1信號為主，視神經(jīng)輕度受壓推擠；C：患者1術(shù)后冠狀位眼眶CT示左側(cè)上方眼眶、鼻竇病變消失；D：患者2術(shù)前CT眼眶的冠狀位見右眼上方的骨膜下可見雙凸狀變化，中等密度，邊界清晰，壓迫眼球向下移位，同側(cè)上頜竇和額竇中等密度；E：患者2的MRI水平位示眼眶上方的腫塊顯示T1高信號，同側(cè)上頜竇和額竇顯示等長的T1信號；F：患者2術(shù)后眼眶CT冠狀位示術(shù)后右側(cè)眼眶和鼻竇病變已消失。Figure 2.Preoperative and postoperative imaging findings in the two patients with orbital subperiosteal hematoma A: Orbital CT coronal view showed a pair of convex masses under the periostium of the left eye orbit, some bone defects in the medial orbital wall, and left nerve compression and displacement in case 1.B: MRI showed irregular soft tissue mass in the left frontal sinus-ethmoid sinus-orbit, dominated by long T2 and short T1 signals, and slight compression and pushing of the optic nerve in case 1.C: Postoperative coronal orbital CT showed that the left upper orbital and sinus lesions disappeared in case 1.D: In the CT coronal view of the orbit before surgery, the subperiostium above the right eye showed double convex changes with medium density, clear boundary, downward displacement of compressed eyeball, and medium density of ipsilateral maxillary sinus and frontal sinus in case 2.E: Horizontal MRI showed high T1 signal in the mass above the orbit, and equal T1 signal in the ipsilateral maxillary sinus and frontal sinus in case 2.F: Postoperative orbital CT coronal view showed that the right orbital and sinus lesions disappeared after surgery in case 2.

患者2，男，20歲，因“右眼腫痛伴突出1周”來我院就診。該患者發(fā)病前無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，無憋氣、窒息史，并且否認外傷史、血液疾病史、心理疾病史，既往身體素質(zhì)良好。入院抽血檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項均未見明顯異常。眼科?？茩z查：雙眼UCVA均為0.1，最佳矯正視力均可達1.0，右眼眼壓20.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14.0 mmHg，右眼眼瞼輕度腫脹，壓痛（+），結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射可，晶狀體透明，眼底見視盤界清，色可，呈卵圓形，C/D約0.3，視盤顳側(cè)可見弧形萎縮灶，豹紋狀眼底改變，視網(wǎng)膜平伏。右眼上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)受限，而左眼未見明顯異常。眼球突出度：右眼19 mm，左眼14 mm；眼眶CT：右眼眼眶上方見一稍高密度的腫物，腫物周邊密度較高，邊界清晰，上直肌、內(nèi)直肌被壓迫移位，右側(cè)上頜竇及額竇內(nèi)呈稍高密度影；眼眶MRI：右眼眼眶上方可見一雙凸狀改變，T1T2 均顯示高信號，壓迫上直肌和內(nèi)直肌，同側(cè)上頜竇及額竇呈等T1長T2信號（圖2D-F）。

2例患者癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)相似，入院初步診斷為：眼眶內(nèi)占位。于是入院后局部予以左氧氟沙星滴眼液每日4次，及全身使用頭孢呋辛鈉1 g，每日2次靜脈輸液治療。在排除手術(shù)禁忌證后，病例1患者當日即行手術(shù)治療，病例2患者入院即用藥治療，次日予以手術(shù)。2例患者于鼻內(nèi)鏡下切開鼻鉤突處黏膜，暴露并切除鉤突篩泡，開放上頜竇，分別切除前后組篩竇,可見篩竇黏液囊腫，切除篩竇黏液囊腫并送病理檢查，充分止血后開放額竇，見額竇黏液囊腫，導(dǎo)航定位眼眶中等密度腫物最低點，去除定位的骨質(zhì)，可見眶內(nèi)大量暗紅色血液溢出（圖3A），按壓眼球見血液溢出增多（圖3B-C），眶內(nèi)血腫清除干凈后，可見突出的眼球內(nèi)陷，整個過程中并未見膿性分泌物溢出。病理結(jié)果均提示：鼻竇黏液囊腫，修正診斷為：眶骨膜下血腫合并鼻竇黏液囊腫。

圖3.眼眶骨膜下血腫患者1術(shù)中內(nèi)窺鏡圖A：導(dǎo)航定位眼眶中等密度腫物最低點，去除定位的骨質(zhì)后眶內(nèi)大量暗紅色血液溢出；B：按壓眼球前；C：按壓眼球后。Figure 3.Intraoperative endoscopic picture of the patient with orbital subperiosteal hematoma A: Navigated to locate the lowest point of the orbital medium-density mass, and after the bone was removed, a large amount of dark red blood overflowed in the orbit.B: Before pressed the eyeball.C: After pressed the the eyeball.

患者1術(shù)后第3 d測得左眼UCVA0.15，矯正視力+0.25 DS-1.75 DC×90=0.8+，明顯提升。眼球突出度較前下降，達12 mm，眼球運動可。病例2術(shù)后右眼視力同入院時，右眼壓痛（-），眼球突出度：右眼13 mm，左眼14 mm，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)情況明顯較入院前好轉(zhuǎn)。2 例患者術(shù)后復(fù)查眼眶CT見眼眶、鼻竇病變均消失（圖2C、F）。2例患者術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥。

討論

眼眶骨膜下血腫多由外傷引起，臨床上非創(chuàng)傷性眼眶骨膜下血腫（Nontraumatic subperiosteal orbital hematoma，NTSOH）比較少見[1]。NTSOH目前臨床上機制尚不明確，主要由顱內(nèi)或眶內(nèi)靜脈壓力增加所致，而鼻竇黏液囊腫或鼻竇炎繼發(fā)的NTSOH比較罕見，目前臨床上相關(guān)的研究報道非常少。有研究認為鼻竇黏液囊腫繼發(fā)眼眶骨膜下血腫的發(fā)病機制可能是由于鼻竇黏膜靜脈是無瓣膜靜脈，囊腫內(nèi)的微生物從鼻竇靜脈向眼眶骨膜下靜脈延伸，導(dǎo)致眼眶骨膜下血管炎性擴張直至破裂[2]。本研究2例患者均存在鼻竇黏液囊腫，且患者凝血功能均在正常范圍內(nèi)。既往無外傷、潛水、咳嗽、嘔吐、窒息等行為發(fā)生，這更進一步驗證了此機制的可能。該患者臨床特點為：眼痛、眼脹，伴急性眼球突出、眼球運動障礙，嚴重者將導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變。因此，早期診斷并治療顯得尤為關(guān)鍵。

眼眶上方和鼻側(cè)是非創(chuàng)傷性眶骨膜下血腫較常發(fā)生的部位，有研究認為此處血管網(wǎng)較豐富，并且靠近鼻竇，易受到鼻竇炎、鼻竇黏液囊腫的影響[3]。臨床上該疾病易于與眶骨膜下膿腫相混淆。雖然NTSOH和眶骨膜下膿腫在CT影像學(xué)表現(xiàn)上類似，均是沿病灶的邊緣增強凸狀改變，合并鼻竇感染者可見與病灶相鄰的鼻竇混濁，但是有研究表明NTSOH的CT值較后者高，除此之外，眶骨膜下膿腫近期可存在呼吸道感染病史，白細胞、C反應(yīng)蛋白偏高可鑒別。 當通過臨床表現(xiàn)及CT仍無法鑒別時，可考慮行眼眶MRI檢查。本病例1影像檢查與既往的研究結(jié)果一致，各項檢查均符合NTSOH的表現(xiàn)，但病例2 略有不同，我們認為該患者實際發(fā)病時間早于發(fā)現(xiàn)時間，且新、舊眶骨膜下血腫同時存在可能。

對于眶骨膜下血腫，有研究認為不論是對于創(chuàng)傷性眶骨膜下血腫還是非創(chuàng)傷性的，尤其是對于比較小的NTSOH臨床上大多采取保守治療[4]，只有當急性視神經(jīng)受壓或需進一步明確診斷時應(yīng)行血腫引流術(shù)[3]。Mikami等[5]等則認為早期手術(shù)干預(yù)可加快癥狀的緩解及可以有效預(yù)防并發(fā)癥。常見的手術(shù)方式包括針吸術(shù)及開放式外科引流術(shù)。針吸是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，但有時容易因凝固的血塊而影響血腫的引流，且對活動性出血治療有限[6]。開放式外科引流術(shù)可為眼眶各種位置的血腫提供廣闊的引流通路，術(shù)中還可以對出血部位進行精確電凝，有利于防止血腫的復(fù)發(fā)[7]，唯一的不足是手術(shù)切口需要從皮膚入路，影響美觀。

近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)水平的提高，使得內(nèi)鏡下清除眶骨膜下血腫手術(shù)成為可能，但目前國際上使用內(nèi)窺鏡治療NTSOH僅2 例。第1 例患者眼眶骨膜下血腫輕度壓迫視神經(jīng)，患者視力稍微下降，此時單純保守治療不能迅速有效改善患者的癥狀，應(yīng)立即手術(shù)以達到迅速搶救患者的視力的目的。第2例患者血腫雖未影響視神經(jīng)，采取保守治療血腫完全吸收則需數(shù)月時間[8]，一方面考慮到血腫體積過大，繼續(xù)擴展將至眶尖部，壓迫視神經(jīng)可導(dǎo)致視力迅速下降；另一方面患者急需改善外觀，主動要求手術(shù)治療。因此本研究中的2 例患者均在內(nèi)鏡下行經(jīng)鼻入路黏液囊腫袋內(nèi)引流+眶骨膜下血腫引流術(shù)，在手術(shù)過程中，導(dǎo)航定位眼眶腫物最低點，剝除定位的骨質(zhì)后立即見大量暗紅色血液溢出，且突出的眼球較原來下陷，手術(shù)效果顯著。本次案例均采取導(dǎo)航結(jié)合內(nèi)鏡的手術(shù)方式，不僅能在微創(chuàng)下精確定位迅速解除眶內(nèi)血腫，改善患者的眼部癥狀及體征，還同時處理了鼻竇黏液囊腫及鼻竇炎，為今后NTSOH的手術(shù)治療提供了很好的指導(dǎo)作用。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 賴瑤：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。廖洪斐、金琦、余進海、熊超：參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。王耀華：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修