張雙晴 王淑榮 何宇茜 張妍

作者單位：吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，長(zhǎng)春 130041

患者，女，33歲，房地產(chǎn)銷售。因“雙眼視物模糊2 d”，于2019年5月29日來吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科就診。我院檢查結(jié)果如下：2019年5月29日13時(shí)52分電腦驗(yàn)光：右眼-14.25 DS -6.50 DC×10°；左眼-8.75 DS -5.00 DC×170°。顯然驗(yàn)光：右眼-14.00 DS -6.00 DC×5°=0.16；左眼-14.25 DS -6.50 DC×180°=0.3。雙眼眼前節(jié)及眼底檢查未見異常。雙眼角膜地形圖檢查結(jié)果提示角膜中央下方曲率較上方明顯突起，右眼47.7 D，左眼46.4 D，前表面高度偏高，后表面無明顯異常，系統(tǒng)提示圓錐角膜（Keratoconus，KC） （圖1）。1.5 h之后，患者自述視力有明顯好轉(zhuǎn)，故于15時(shí)34分再次電腦驗(yàn)光：右眼-12.25 DS -3.25 DC×5°；左眼 -12.25 DS -3.25 DC×5°。顯然驗(yàn)光：右眼-12.00 DS -2.75 DC×5°=0.5；左眼-8.50 DS -2.00 DC×165°=0.6。檢查結(jié)果提示患者左右眼近視及散光度數(shù)均明顯降低。由于患者為近2 d突然視物不清，且有眼癢癥狀，考慮患者角膜形態(tài)改變可能由揉眼導(dǎo)致，從而引起角膜地形圖檢查結(jié)果明顯異常。同時(shí)結(jié)合患者工作性質(zhì)、發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥狀，診斷為過敏性結(jié)膜炎。治療：囑患者0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴眼3次/d，埃美丁滴眼液3次/d。

圖1.過敏性結(jié)膜炎患者抗過敏治療前雙眼Pentacam角膜地形圖檢查A:右眼；B：左眼。角膜地形圖顯示角膜中央偏下方局部曲率明顯偏高，角膜前表面高度抬高，而后表面高度無明顯異常。Figure 1.Pentacam corneal topography in both eyes of the patient with allergic conjunctivitis before antiallergic treatment A: Right eye; B: Left eye.Corneal topography showed that obvious high local curvature at the lower central part of the cornea, the height of the anterior surface was elevated, but there was no obvious abnormality in the posterior surface.

患者藥物治療2 d后來我院復(fù)診。2019年5月31日10時(shí)16分檢查結(jié)果如下：電腦驗(yàn)光：右眼-8.25 DS -2.25 DC×5°；左眼 -6.75 DS -3.00 DC×175°。顯然驗(yàn)光：右眼-7.50 DS -2.00 DC×5°=0.8；左眼-6.50 DS -2.00 DC×175°=0.8。可見患者視力較2 d前明顯好轉(zhuǎn)，基本恢復(fù)至發(fā)病期正常水平。角膜地形圖檢查結(jié)果也明顯改善，提示角膜中央偏下方曲率明顯降低，右眼曲率43.5 D，左眼曲率43.2 D（圖2）。查體：雙眼眼前節(jié)及眼底檢查未見異常。治療：繼續(xù)0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴眼3次/d，埃美丁滴眼液滴眼3次/d。囑患者1周后復(fù)查，但患者未遵從醫(yī)囑來院復(fù)查，故后續(xù)病情未知。

圖2.過敏性結(jié)膜炎患者抗過敏治療2 d后復(fù)查雙眼Pentacam角膜地形圖A：右眼；B：左眼。角膜地形圖顯示角膜中央偏下方局部曲率及角膜前表面高度均有所下降，右眼角膜最薄點(diǎn)為567 μm,左眼最薄點(diǎn)為557 μm，與2 d前結(jié)果相比，右眼增加63 μm，左眼增加29 μm。Figure 2.Pentacam corneal topography in both eyes of allergic conjunctivitis patient follow-up 2 days after antiallergic treatment A: Right eye; B: Left eye.Corneal topography showed that the local curvature of the lower central part of the cornea and the height of the anterior surface decreased compared with the previous two days, the thinnest point of the right cornea was 567 μm, and the thinnest point of the left eye was 557 μm, compared with the results two days ago, the right cornea increased by 63 μm and the left cornea increased by 29 μm.

討論

過敏性結(jié)膜炎為眼科常見疾病，近年來發(fā)病率一直增加，目前亞洲是該病發(fā)病率最高的地區(qū)之一[1]。該病常為接觸致敏原引起，主要包括以下5種類型：季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年過敏性結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、特應(yīng)性角結(jié)膜炎。常見癥狀有眼部瘙癢、紅腫、畏光等，其中以春季性角結(jié)膜炎表現(xiàn)最為明顯，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致視力下降[2]。該病主要需與感染性結(jié)膜炎進(jìn)行鑒別，以免延誤治療。二者雖然均有眼紅、結(jié)膜水腫及分泌物產(chǎn)生，但后者紅腫癥狀較重且伴有大量分泌物，同時(shí)有較強(qiáng)的傳染性。而前者常有明確的過敏原接觸史或發(fā)作于特定氣候、季節(jié)、環(huán)境等。對(duì)其治療，首先要避免接觸過敏原。人工淚液可以起到屏障作用，同時(shí)將眼表各種過敏原和炎癥介質(zhì)進(jìn)行稀釋，可以在一定程度上緩解癥狀。然而，治療的主要方法是應(yīng)用抗過敏藥物，如肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺藥及多模式抗過敏藥物。其他治療方法還包括免疫治療及角膜繃帶鏡等[2]。

在該病例中，患者可能因用力揉眼導(dǎo)致角膜形態(tài)暫時(shí)性改變，雖然角膜地形圖檢查提示KC，但并非真正的KC。然而近視及散光度數(shù)短期內(nèi)有明顯增加，且有眼部過敏及揉眼史等KC的危險(xiǎn)因素，故應(yīng)仔細(xì)鑒別[3-4]。KC患者角膜最薄點(diǎn)通常在500 μm以下，該患者2019年5月29日角膜地形圖檢查示右眼角膜最薄點(diǎn)504 μm,左眼最薄點(diǎn)528 μm。2019年5月31日角膜地形圖檢查示右眼角膜最薄點(diǎn)567 μm,左眼最薄點(diǎn)557 μm。角膜地形圖數(shù)據(jù)提示經(jīng)過2 d的治療，右眼角膜最薄點(diǎn)厚度增加63 μm，左眼增加29 μm，患者2 d內(nèi)角膜厚度發(fā)生較大改變可能由于用藥前過度揉眼引起的角膜上皮損傷和變薄，同時(shí)在眼干及淚膜不穩(wěn)定因素作用下，角膜前表面不規(guī)則性增加，導(dǎo)致局部明顯抬高。使用人工淚液玻璃酸鈉及抗組胺藥物埃美丁滴眼液后，淚膜穩(wěn)定性提高，眼癢癥狀得到緩解，角膜上皮損傷及不規(guī)則程度降低，炎癥癥狀也大大減輕。雖然患者角膜局部曲率明顯增高，但角膜較薄點(diǎn)與其他部分過渡尚可，厚度變化百分比在正常范圍。眾所周知，KC通常先于后表面發(fā)生改變，該患者角膜地形圖檢查提示前表面高度抬高，后表面尚無明顯異常。有研究報(bào)道，過敏性結(jié)膜炎患者角膜前表面抬高程度與揉眼頻率和眼部過敏體征嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而角膜后表面抬高與眼部過敏體征嚴(yán)重程度之間則沒有顯著相關(guān)性。因此，角膜前表面提高可能不適合用作過敏性結(jié)膜炎患者KC風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，因?yàn)樵撝笜?biāo)易受多種因素如眼表炎癥狀況、角膜上皮損傷及淚膜穩(wěn)定性的影響[5]。此外，該患者首診當(dāng)天僅1.5 h之內(nèi)，視力就發(fā)生明顯改善，故綜合考慮診斷為過敏性結(jié)膜炎急性發(fā)作，揉眼導(dǎo)致的角膜形態(tài)暫時(shí)性改變。

然而，現(xiàn)有研究已證明眼部過敏與KC確實(shí)有關(guān)聯(lián)，尤其在春季角結(jié)膜炎中KC的發(fā)生率較高[6-7]。KC是一種復(fù)雜的、多因素參與的角膜擴(kuò)張性疾病，與遺傳、揉眼、過敏及某些系統(tǒng)性疾病等息息相關(guān)[8-9]。以往認(rèn)為KC是一種非炎癥性疾病，但近年研究顯示KC發(fā)病可能涉及慢性炎癥損傷[10]。有學(xué)者認(rèn)為，過敏性結(jié)膜炎患者角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)增加，是因?yàn)槿嘌勰Σ量稍斐裳装Y介質(zhì)的釋放及蛋白酶活性的增強(qiáng)，引起角膜擴(kuò)張變薄，硬度下降。同時(shí)揉眼產(chǎn)生的壓陷力可影響膠原纖維的正常排列，隨著時(shí)間的推移，角膜逐漸擴(kuò)張變薄甚至發(fā)生KC[7,11-12]。此外，Ahmed等[13]發(fā)現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎患者發(fā)生KC組和非KC組在年齡和平均癥狀持續(xù)時(shí)間方面存在顯著差異，這表明持續(xù)時(shí)間也是KC發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。盡管目前國內(nèi)外學(xué)者已對(duì)過敏性結(jié)膜炎及其與KC的相關(guān)性進(jìn)行了大量的臨床研究，但仍需要更深入、更全面的研究來加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)于亞臨床型KC的診斷仍有所欠缺。因此，對(duì)于過敏性結(jié)膜炎患者，將角膜斷層掃描、角膜生物力學(xué)及角膜厚度等測(cè)量工具相結(jié)合，綜合評(píng)估過敏性結(jié)膜炎患者發(fā)生KC的風(fēng)險(xiǎn)非常重要，而不是僅僅通過臨床診斷。如此便可以提高KC的檢出率，篩查出尚無臨床癥狀的KC患者，并根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及時(shí)調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。

利益沖突申明 本研究不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 張雙晴：收集及分析數(shù)據(jù)，撰寫論文初稿等，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。王淑榮、何宇茜：參與選題、資料的分析和解釋，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)及支持性貢獻(xiàn)。張妍：提供選題方向，分析和解釋資料，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修，指導(dǎo)及支持性貢獻(xiàn)