雷黎明 錢青青 王朝輝 馮善武 馬

隨著人口老齡化的逐步加劇,老年病人的全麻手術(shù)比例也在大幅增加。老年病人常伴發(fā)基礎(chǔ)疾病,心血管儲(chǔ)備功能較差,麻醉誘導(dǎo)時(shí)易出現(xiàn)生命體征劇烈波動(dòng),增加老年病人圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。阿芬太尼是一種國(guó)內(nèi)近期才成功研制和上市的阿片類藥物,主要作用于μ阿片受體,具有起效快、作用時(shí)間短、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。有研究顯示,阿芬太尼可減輕心肌缺血再灌注損傷,改善病人圍手術(shù)期心肌缺血和心律失常,在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)方面效果與舒芬太尼相當(dāng),不良反應(yīng)少且更輕[1-2]。但其在老年女性病人喉罩全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究擬比較阿芬太尼與舒芬太尼在全麻手術(shù)中的應(yīng)用,探討阿芬太尼對(duì)老年女性病人圍術(shù)期的影響,為其在臨床麻醉中的應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2022年1～6月?lián)衿谛嘘幨绞中g(shù)的老年女性病人100例,年齡65～75歲,平均(68.7±5.9)歲,病人或其授權(quán)委托人知情同意,自愿參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期行喉罩全麻下陰式手術(shù)的女性病人,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(2)既往無(wú)慢性疼痛及精神疾病服藥史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓控制不良者;(2)合并心動(dòng)過(guò)緩或心律失常者;(3)婦科惡性腫瘤手術(shù);(4)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥ 3 h;(5)合并肺通氣功能障礙、COPD者;(6)BMI≥30;(7)對(duì)本研究中所用全麻藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為舒芬太尼組(SF組)和阿芬太尼組(AF組),每組50例。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):2022KY-095)。

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前常規(guī)8 h禁食,4 h禁飲。入室后開(kāi)放上肢靜脈通路,給予乳酸鈉林格液輸注。連接多功能監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)和血壓。連接Angel-6000A腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳市威浩康醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè)腦電意識(shí)深度指數(shù)(IOC1)和傷害敏感指數(shù)(IOC2)。SF組采用舒芬太尼麻醉誘導(dǎo):依次靜注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,舒芬太尼 0.3μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg。AF組采用阿芬太尼麻醉誘導(dǎo):依次靜注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,阿芬太尼 15μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg。

手術(shù)開(kāi)始前2組均追加舒芬太尼 0.15μg/kg。術(shù)中麻醉維持:喉罩植入成功后,靜脈泵注丙泊酚2～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min),維持IOC1和IOC2分別在40～60和30～50。術(shù)中依據(jù)情況適量追加順式阿曲庫(kù)銨。如病人術(shù)中出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)值20%,靜脈注射血管活性藥物去甲腎上腺素50μg或麻黃堿5～10 mg;HR低于50次/min,靜脈注射阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停全麻維持藥物,拔除喉罩后送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量。分別記錄2組病人不同時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR,分別為基礎(chǔ)值(入院時(shí)、入室前和麻醉誘導(dǎo)前3次測(cè)量結(jié)果的平均值,T0),喉罩置入后1 min(T1),切皮時(shí)(T2)和手術(shù)開(kāi)始后15 min(T3)。記錄2組病人阿芬太尼或舒芬太尼注射結(jié)束到IOC1、IOC2首次降到60和50 的時(shí)間,分別記錄為IOC1T和IOC2T。記錄2組病人拔管時(shí)間、出PACU時(shí)的VAS評(píng)分及蘇醒Steward評(píng)分(數(shù)值越高病人蘇醒質(zhì)量越好)。記錄2組病人使用血管活性藥物和阿托品的比例,誘導(dǎo)時(shí)嗆咳及術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組病人年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組一般生命體征比較 2組病人T0、T1、T2時(shí)的SBP、DBP、HR比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3時(shí),AF組HR[(62.3±18.7)次/min]明顯低于SF組[(78.4±21.1)次/min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組腦電麻醉深度及拔管期指標(biāo)的比較 AF組IOC2T、拔管時(shí)間較SF組明顯縮短,蘇醒Steward評(píng)分高于SF組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人腦電麻醉深度及拔管期指標(biāo)的比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 AF組使用血管活性藥物和阿托品的病人分別為2例和1例,SF組分別為5例和7例,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SF組發(fā)生嗆咳4例,惡心嘔吐2例,AF組均為0例,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展,老年女性盆底功能障礙性疾病需手術(shù)治療的病人越來(lái)越多,老年病人常伴發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高[3],且麻醉藥物代謝減慢,尤其是阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥,術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥。

老年病人由于心血管儲(chǔ)備功能較差,誘導(dǎo)時(shí)易出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng),常需泵注一定劑量血管活性藥物以維持循環(huán)的穩(wěn)定[4]。阿芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短、不良反應(yīng)小等特點(diǎn),對(duì)心血管系統(tǒng)抑制輕,呼吸抑制持續(xù)時(shí)間短,單次注射后作用時(shí)間為10～15 min,適合單次使用[5]。本研究結(jié)果顯示:2組病人血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯差異,均獲得了較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn),提示阿芬太尼能夠抑制病人的插管應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)過(guò)程中,舒芬太尼組病人HR明顯低于阿芬太尼組,且血管活性藥物及阿托品的使用率也較高,分析結(jié)果可能與阿芬太尼半衰期相對(duì)更短有關(guān),對(duì)循環(huán)抑制輕[6],在提供充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)不會(huì)造成誘導(dǎo)劑量和追加劑量藥效的疊加,對(duì)圍術(shù)期的影響更小,使得麻醉深度易于調(diào)節(jié),可控性好,不良反應(yīng)少。

由于老年病人特殊的病理生理特點(diǎn),藥物代謝減慢,導(dǎo)致藥物蓄積,可引發(fā)術(shù)后惡心嘔吐、遲發(fā)性呼吸遺忘等,甚至導(dǎo)致拔管后低氧血癥[7]。本研究結(jié)果顯示,AF組中病人IOC2T明顯短于SF組,提示與舒芬太尼相比,阿芬太尼起效更快,能縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間,快速完成喉罩置入。多項(xiàng)研究顯示,與舒芬太尼相比,靜脈注射阿芬太尼后血藥濃度下降速度更快,病人蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間更短[8-9]。在本研究中,AF組手術(shù)結(jié)束后病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間短于SF組,拔管時(shí)間較SF組明顯縮短且病人蘇醒Steward評(píng)分優(yōu)于SF組,術(shù)后惡心嘔吐、嗆咳等并發(fā)癥也較少。阿片類藥物在激活μ受體的同時(shí)也激活肺迷走神經(jīng)C纖維受體,使聲帶及支氣管收縮而產(chǎn)生嗆咳[10],但阿芬太尼屬于鹽酸鹽類藥物,目前尚未見(jiàn)鹽酸鹽對(duì)嗆咳影響的報(bào)道,常規(guī)劑量的阿芬太尼嗆咳發(fā)生率較少[11-12]。在本研究中,AF組未出現(xiàn)嗆咳,這可能跟藥物濃度低、推注速度較慢有關(guān)。在老年病人中應(yīng)用可減少嗆咳導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng),也是阿芬太尼的優(yōu)勢(shì)所在。

綜上所述,阿芬太尼和舒芬太尼均可安全有效地用于老年女性病人的喉罩全麻誘導(dǎo),阿芬太尼的全麻誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn),蘇醒質(zhì)量好,不良反應(yīng)少,值得在臨床中推廣。