■盛敏毅（上海市第一婦嬰保健院）

婦產(chǎn)科日常工作期間，經(jīng)常會(huì)遇到一些孕婦出現(xiàn)“反復(fù)出血、偶爾出血”的情況，孕婦十分緊張，認(rèn)為這種情況是發(fā)生了“見(jiàn)紅”或是“流產(chǎn)”。這時(shí)通常需要臨床醫(yī)師結(jié)合孕周、孕期病史及輔助檢查等手段進(jìn)行正確診斷，例如在孕中晚期可能出現(xiàn)胎盤早剝、前置胎盤的情況。前置胎盤是妊娠期出血的主要因素之一，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)＜澳笅虢】蛋踩?/p>

前置胎盤是導(dǎo)致妊娠晚期出血的主要因素之一，是妊娠期常見(jiàn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果不及時(shí)有效處理，可能危及母嬰生命安全。

前置胎盤的類型主要包括：

●完全性前置胎盤 也被稱作中央型前置胎盤，胎盤組織全部覆蓋宮頸內(nèi)口，胎兒快出生時(shí)，通常保持頭朝下的姿勢(shì)。這一情況極易導(dǎo)致橫位及臀位這兩種危險(xiǎn)胎位的發(fā)生。

●部分性前置胎盤 主要指胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。

●邊緣性前置胎盤 胎盤附著在子宮下段，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但是并未超越宮頸內(nèi)口，與部分性前置胎盤的區(qū)別難度較大。

●低置胎盤 胎盤附著在子宮下段，邊緣與宮頸內(nèi)口的距離不足2 厘米。

另外，雖然胎盤附著在下側(cè)，但是處在距離宮頸口超過(guò)2.5 厘米的位置，且沒(méi)有覆蓋住子宮口，多數(shù)情況下無(wú)需擔(dān)心，可以產(chǎn)道分娩。

前置胎盤的病因及癥狀

目前尚未完全明確前置胎盤的病因，可能與子宮內(nèi)膜損傷或病變、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、輔助生殖技術(shù)等相關(guān)。其基本病因主要包括：

1.子宮內(nèi)膜損傷或病變

子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)刮宮等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，受精卵植入受損子宮內(nèi)膜后，因子宮內(nèi)膜血管形成不良，胎盤會(huì)供血不足。為了確保攝入營(yíng)養(yǎng)充足，胎盤面積增加延伸至子宮下段，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤。除此之外，子宮下段切口瘢痕會(huì)阻礙胎盤向上“遷移”，導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.胎盤異常

胎盤形態(tài)和大小異常均可能導(dǎo)致前置胎盤，例如胎盤位置正常而副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口，胎盤面積過(guò)大而延伸子宮下段至膜狀胎盤大而薄延伸至子宮下段等。

3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

如果滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能夠著床的階段，受精卵到達(dá)宮腔后會(huì)持續(xù)下移，著床在子宮下段，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤。

4.輔助生殖技術(shù)

針對(duì)輔助生殖技術(shù)受孕者，因?yàn)槭芫训捏w外培養(yǎng)和人工植入，受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，且人工植入容易誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致其著床在子宮下段，進(jìn)而引發(fā)前置胎盤。

前置胎盤對(duì)母嬰的影響

產(chǎn)后出血

分娩后因?yàn)樽訉m下段肌肉組織收縮力較差，附著在該處的胎盤剝離后，血竇難以縮緊閉合，因此通常會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

植入性胎盤

胎盤絨毛受子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響，植入子宮肌層，部分前置胎盤患者并發(fā)植入性胎盤，胎盤植入在子宮下段肌層，導(dǎo)致胎盤剝離不全進(jìn)而引發(fā)大出血。

產(chǎn)褥感染

前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌容易從陰道侵入胎盤剝離面，且因?yàn)楫a(chǎn)婦貧血，體質(zhì)虛弱，極易發(fā)生感染。

前置胎盤對(duì)胎兒的影響

1.胎兒發(fā)育遲緩 由于前置胎盤會(huì)導(dǎo)致胎盤供血不足，使胎兒吸收不到充足的養(yǎng)分，進(jìn)而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

2.胎位不正 如果胎盤堵住子宮口，胎兒難以安穩(wěn)地以頭朝下的姿勢(shì)進(jìn)行固定，極易導(dǎo)致橫位或臀位等異常胎位發(fā)生。

3.早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡率提高 前置胎盤出血主要發(fā)生在妊娠晚期，極易導(dǎo)致早產(chǎn)。前置胎盤圍產(chǎn)兒的死亡率增高，可因產(chǎn)婦休克導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重缺氧且死在宮內(nèi)，或者由于早產(chǎn)，出生后便已死亡。

前置胎盤的治療方法

前置胎盤的治療原則為抑制宮縮、控制出血、糾正貧血及預(yù)防感染，適時(shí)終止妊娠。醫(yī)生會(huì)結(jié)合前置胎盤的具體類型、出血量、是否發(fā)生休克及程度、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活采取相應(yīng)的治療方法。

常規(guī)治療

主要指期待治療，妊娠36 周前胎兒體重小于2500 克，陰道出血量較少，孕婦全身情況良好，胎兒存活，可采用該方法。如果無(wú)陰道流血，妊娠34 周前不必住院，但是要注意定期檢查，了解胎盤和宮頸內(nèi)口的關(guān)系。如果發(fā)生陰道流血，患者應(yīng)住院治療。如果出血量增加，需要立即終止妊娠。孕婦在住院治療期間，醫(yī)生主要采取以下處理措施：

●臥床休息。休息時(shí)保持側(cè)臥位，禁止性生活、肛門檢查及任何刺激。保持穩(wěn)定、樂(lè)觀的情緒，必要情況可使用鎮(zhèn)靜劑，血止后適當(dāng)活動(dòng)。醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦陰道出血量，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)。

●糾正貧血。結(jié)合孕婦貧血情況補(bǔ)充鐵劑，必要情況下輸血。主要目的在于增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒在宮內(nèi)的情況。

●終止時(shí)機(jī)，嚴(yán)密觀察病情。醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況，進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，如胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況等。期待治療通常到37 周，各項(xiàng)指標(biāo)提示胎兒已成熟，可適時(shí)終止妊娠。

終止妊娠

主要適用于入院時(shí)大出血休克、前置胎盤期待療法中發(fā)生大出血，或預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血，或臨產(chǎn)后出血較多等情況，發(fā)生上述情況應(yīng)及時(shí)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)能夠及時(shí)結(jié)束分娩，在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，能夠縮短胎兒宮內(nèi)缺氧的時(shí)間，增加其成活率。該方法是處理前置胎盤的主要方法，術(shù)中要注意選擇子宮切口位置，盡量避開(kāi)胎盤。如果產(chǎn)程停滯或者流血增加，應(yīng)立即采取剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

另外，孕婦在日常生活中要保證充分的休息，保持良好的情緒，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑服藥，定期做產(chǎn)前檢查。多食用蛋白、維生素豐富的食物，糾正貧血，提高抵抗力。同時(shí)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持外陰部清潔、干燥，必要情況下可采用消毒會(huì)陰墊，避免逆行感染。

總之，前置胎盤較為常見(jiàn)，對(duì)母嬰造成的風(fēng)險(xiǎn)較大，但是經(jīng)過(guò)及時(shí)糾正、積極治療后，情況會(huì)大為改善。