李楠楠 張曉東 張芹

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致左心室充盈和射血分?jǐn)?shù)降低而引起的一組復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段。因?yàn)槁孕牧λソ呔哂休^高的發(fā)病率、再入院率、死亡率，因此尋找有效的實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)預(yù)測(cè)CHF患者急性發(fā)作事件以及對(duì)于其的識(shí)別、危險(xiǎn)分層的評(píng)估顯得特別重要［1-2］。目前分子診斷技術(shù)已經(jīng)取得了長足的發(fā)展，越來越多地應(yīng)用于心血管疾病的診斷篩查，實(shí)現(xiàn)治療模式向預(yù)測(cè)、預(yù)防及個(gè)體化模式的轉(zhuǎn)變［3］。近年的相關(guān)研究表明，N 末端B型利鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血清生長分化因子-15 及和肽素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能是心血管及反映心功能的獨(dú)立生化指標(biāo)，與慢性心力衰竭急性發(fā)作密切相關(guān)，在CHF臨床診斷以及預(yù)后判斷中有著重要意義［4-6］，為此，本研究將分析NT-ProBNP、血清生長分化因子-15（GDF-15）及和肽素水平變化與慢性心力衰竭（CHF）急性發(fā)作的相關(guān)性，及其對(duì)病情評(píng)估、預(yù)后判斷的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年12 月至2022 年9 月東營市東營區(qū)人民醫(yī)院收治的入院后病情急性加重的CHF 患者75 例設(shè)為CHF 組，其中男43 例，女32 例，年齡49～81 歲，平均年齡（64.21±8.24）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選取CHF 患者符合2008 年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）慢性心力衰竭診療指南［7］，因CHF 急性發(fā)作而住院；②左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%；③基礎(chǔ)疾病可為冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死或者半年內(nèi)有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)史；②嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病、急慢性腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病；③患有精神障礙不能配合研究者。另外選取同期本院健康體檢部無心血管疾病病史者63 名作為對(duì)照組，其中男35 名，女28名；年齡48～79 歲，平均年齡（63.85±8.13）歲，心電圖、心臟超聲等均正常。兩組性別構(gòu)成、年齡分布等基本資料經(jīng)比較。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

1.2.1 NT-ProBNP、GDF-15 及和肽素水平檢測(cè)

CHF 組患者分別于入院2 h 內(nèi)（急性加重期）、癥狀好轉(zhuǎn)出院前（穩(wěn)定期），對(duì)照組健康體檢者于體檢當(dāng)天，均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血3 mL，注入含抑肽酶EDTA 抗凝管中，4 h 內(nèi)進(jìn)行離心（2 000 r/min，15 min，r=10 cm），取上層血清液于-80℃冰箱內(nèi)保存待檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定血清中NT-ProBNP、GDF-15 及和肽素水平。所有操作嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)流程進(jìn)行。

1.2.2 影像學(xué)檢查

CHF 組患者分別于入院2 h 內(nèi)（急性加重期）、癥狀好轉(zhuǎn)出院前（穩(wěn)定期）進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲檢查，患者取左側(cè)仰臥位，在左心室長軸切面測(cè)量左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），由儀器配備軟件測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPASS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（）表示，行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，Pearson 相關(guān)性分析評(píng)價(jià)NT-ProBNP、GDF-15、和肽素水平與CHF 急性發(fā)作的關(guān)系，采用Logistic 回歸分析上述因素與CHF 急性發(fā)作的關(guān)系，P＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT-ProBNP、GDF-15、和肽素水平比較

CHF 組患者NT-ProBNP、GDF-15、和肽素水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CHF 組患者中，穩(wěn)定期NT-ProBNP、GDF-15、和肽素水平均低于急性加重期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 NT-ProBNP、GDF-15、和肽素水平比較（）Table 1 Comparison of NT ProBNP，GDF-15，and Peptide Levels（）

表1 NT-ProBNP、GDF-15、和肽素水平比較（）Table 1 Comparison of NT ProBNP，GDF-15，and Peptide Levels（）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與急性加重期相比，bP＜0.05。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)比較

CHF 組患者LVESD、LVEDD 檢測(cè)水平高于正常對(duì)照組，而LVEF 低于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CHF 組患者中，穩(wěn)定期LVESD、LVEDD 檢測(cè)水平低于急性加重期，而LVEF 高于急性加重期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組心胸比的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 影像學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of imaging indicators（）

表2 影像學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of imaging indicators（）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05；與急性加重期相比，bP＜0.05。

2.3 NT-proBNP 水平、血清GDF-15、和肽素水平與CHF 患者急性發(fā)作的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 水平、血清GDF-15、和肽素水平均與CHF 急性發(fā)作呈正相關(guān)（r=0.43，0.38，0.52，P＜0.05）。

2.4 NT-proBNP 水平、血清GDF-15、和肽素水平與CHF 患者急性發(fā)作Logistic 回歸分析

經(jīng)全模型多元Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 水平、血清GDF-15、和肽素水平是CHF 急性發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NT-proBNP 水平、血清GDF-15、和肽素水平與CHF患者急性發(fā)作Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of NT proBNP levels，serum GDF-15 levels，and peptide levels with acute exacerbation in CHF patients

3 討論

近年來，我國心血管疾病的發(fā)病率逐漸趨升，其中臨床上最常見的心血管疾病慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）已經(jīng)成為我國心血管領(lǐng)域的重大公共衛(wèi)生問題［8］，其發(fā)病率高、預(yù)后差，特別是在病情急性發(fā)作期的死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，每年的病死率可高達(dá)40%［9-10］，嚴(yán)重威脅我國居民的生命安全。慢性心力衰竭可以分為以收縮功能障礙為主的收縮性心力衰竭和以舒張功能障礙為主的舒張性心力衰竭，主要由高血壓、冠心病、風(fēng)心病等基礎(chǔ)疾病引起，臨床上主要癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力下降，休息或者運(yùn)動(dòng)時(shí)候出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫等。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CHF 治療手段不斷豐富及優(yōu)化，雖能有效改善其臨床癥狀，但仍有約50%的心力衰竭在5 年內(nèi)病死。臨床對(duì)高危心力衰竭患者進(jìn)行鑒別，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行積極干預(yù)，以改善其預(yù)后。NT-proBNP是B 型利鈉肽（BNP）的前體物質(zhì)，為目前公認(rèn)的首推生物指標(biāo)［11］。

NT-proBNP 是BNP 激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP 相比較其具有半衰期更長、更穩(wěn)定的特點(diǎn)，目前其檢測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。NT-proBNP 已被證實(shí)在臨床實(shí)踐中對(duì)心血管疾病的評(píng)估價(jià)值，尤其是預(yù)測(cè)心力衰竭不良事件，但由于CHF 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，單以NT-proBNP 評(píng)估CHF 的風(fēng)險(xiǎn)存在一定局限性。因此，需尋找其他血清學(xué)指標(biāo)，與之結(jié)合，以提高評(píng)估CHF 患者病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性。

GDF-15 是轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）超家族成員之一，為組織特異性表達(dá)因子，正常情況，其幾乎不在部分器官或組織中表達(dá)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，GDF-15 還是一種重要的心血管保護(hù)因子，在氧化應(yīng)激、心肌缺血、心力衰竭等病理狀態(tài)下其水平會(huì)升高，是心血管疾病發(fā)病時(shí)產(chǎn)生的一種應(yīng)激蛋白，可在缺血損傷的心肌中高度表達(dá)［12-13］。和肽素是一種與精氨加壓素（AVP）同源的含有39 個(gè)氨基酸殘基的糖肽，屬于精氨加壓素原C 末端的一部分，且與AVP 相比，更為穩(wěn)定，在血液中易被檢出。AVP可在CHF 患者中大量合成并釋放入血，促使患者排尿量下降以及收縮血管，增大水鈉潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步促使病情惡化［14］。同時(shí)AVP 在CHF 患者體內(nèi)的分泌程度可由和肽素衡量，故而，和肽素水平歲CHF 患者病情嚴(yán)重程度增加而升高。本研究結(jié)果顯示，CHF 患者血清NT-proBNP、GDF-15 和和肽素水平均高于對(duì)照組，且急性加重期患者上述血清指標(biāo)水平亦高于穩(wěn)定組患者，同時(shí)本研究結(jié)果顯示NT-proBNP、GDF-15 和和肽素水平與CHF 患者急性發(fā)作呈正相關(guān)，提示血清NT-proBNP、GDF-15和和肽素水平與CHF 患者病情有關(guān)，且隨著病情程度的加重，其水平隨之升高。本研究結(jié)果顯示，CHF 組患者LVESD、LVEDD 檢測(cè)水平高于對(duì)照組，而LVEF 低于正常對(duì)照組，同時(shí)急性加重期CHF 患者LVESD、LVEDD 水平高于穩(wěn)定期，而LVEF 低于穩(wěn)定組，說明借助超聲技術(shù)可對(duì)CHF 患者心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，且CHF 患者左心室舒張期和收縮期內(nèi)徑較正常人群增大，而射血分?jǐn)?shù)降低，與樊弘等［15］研究結(jié)果基本一致。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NT-proBNP 和和肽素為CHF患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而GDF-15 為保護(hù)因素。因此，檢測(cè)血清NT-proBNP、GDF-15 和和肽素水平對(duì)CHF 患者急性發(fā)作具有一定評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，NT-ProBNP、血清生長分化因子-15、和肽素水平與慢性心力衰竭急性發(fā)作具有相關(guān)性，同時(shí)CHF 病情急性發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，檢測(cè)上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于早期預(yù)測(cè)慢性心力衰竭急性發(fā)作并針對(duì)病情實(shí)施對(duì)癥治療具有重要意義。