包雯

原發(fā)不明腫瘤（cancer of unknown primary，CUP）是一類經(jīng)過全面檢查仍未找到組織起源的轉(zhuǎn)移性腫瘤。隨著病理學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展，CUP的發(fā)病率在過去幾十年間逐漸下降到目前所有新發(fā)腫瘤的3%～5%，并隨著年齡的增長而顯著增加，中位發(fā)病年齡為65 歲，并在80 歲達(dá)到高峰［1］?；谂R床檢查和病理評估，約15%～20%的CUP 患者預(yù)后較好，可根據(jù)推測的腫瘤類型進(jìn)行針對性化療，部分患者存在治愈可能；而80～85%的CUP 患者預(yù)后不佳，僅能接受鉑類、紫杉醇和吉西他濱為基礎(chǔ)的的經(jīng)驗性化療［2］。隨著體外診斷技術(shù)的發(fā)展，基于基因組、轉(zhuǎn)錄組和表觀遺傳學(xué)來判斷腫瘤的組織起源為CUP 患者的精準(zhǔn)診斷帶來希望。本文對CUP 的診斷方法、腫瘤組織起源基因檢測以及相關(guān)體外診斷試劑上市情況進(jìn)行闡述，并初步展望相關(guān)產(chǎn)品的臨床應(yīng)用對于優(yōu)化治療方案及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的潛在影響。

1 CUP 的診斷

CUP 的診斷應(yīng)基于完整的病史詢問、全面的體格檢查、基本實驗室檢查、影像學(xué)檢查和臨床導(dǎo)向的內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行。在臨床診治中，Shao 等［3］發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)理論對于識別CUP 的原發(fā)灶具有潛在價值；Zhu 等［4］則發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤更容易發(fā)生在通過椎靜脈叢播散的孤立性骨轉(zhuǎn)移附近。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查對于CUP患者的診治至關(guān)重要，一項薈萃分析納入共2 795名經(jīng)過PET-CT 檢查的CUP 患者，共發(fā)現(xiàn)35%患者的管理發(fā)生改變，包括22%的患者發(fā)現(xiàn)了原發(fā)灶和13%的患者發(fā)現(xiàn)了其他轉(zhuǎn)移部位［5］。此外，Sivakumaran 等［6］發(fā)現(xiàn)基于PET-CT 發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的CUP患者，其中位總生存期（overall survival，OS）顯著優(yōu)于未找到原發(fā)灶的患者（25.4 vs.9.1 個月）。

病理診斷是CUP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，包括形態(tài)學(xué)檢查和免疫組化（immunohistochemistry，IHC）檢測，可提供腫瘤譜系、細(xì)胞類型和病理學(xué)診斷等信息［2］。IHC 通常先采用譜系特異性標(biāo)志物如AE1/AE3、HMB45、LCA 和Vimentin 等確定腫瘤譜系（包括癌、肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤等）；進(jìn)而采用器官特異性標(biāo)志物輔助診斷腫瘤的組織起源，并將檢測結(jié)果與影像學(xué)、臨床診斷意見相結(jié)合，為CUP 患者選擇適合的治療方案提供支持［7］。然而，在臨床實踐中，取材不充分、腫瘤異質(zhì)性、影響組織抗原性差異的因素及觀察者主觀判讀差異等多種因素會造成IHC 結(jié)果的偏倚，目前CUP 的診斷尚存諸多挑戰(zhàn)。

既往研究表明，不同組織起源的腫瘤具有特異性的、與其起源組織相似的分子特征（基因突變、基因表達(dá)、DNA 甲基化等），通過分析腫瘤的分子特征可鑒別其腫瘤類型。Penson 等［8］采用下一代測序（Next Generation Sequence，NGS）技術(shù)分析腫瘤的基因組變異來鑒別22 種腫瘤類型，總體準(zhǔn)確率為74.1%；臨床驗證中為67.4%的CUP 患者預(yù)測了可能的組織起源。Hidetoshi 等［9］采用NGS 技術(shù)同時分析111 例CUP 患者的轉(zhuǎn)錄組和基因組，通過轉(zhuǎn)錄組模型預(yù)測患者的組織起源，并結(jié)合基因組變異情況進(jìn)行器官特異性治療。結(jié)果表明根據(jù)組織起源結(jié)合基因組變異進(jìn)行靶向治療，有助于改善CUP 患者的預(yù)后。Moran 等［10］提示腫瘤的DNA 甲基化特征可用于鑒別組織起源，在216 例CUP 患者中的總體準(zhǔn)確率為87%。Weipert 等［11］采用液體活檢分析了2022 例CUP 患者血液中的循環(huán)游離DNA，發(fā)現(xiàn)20.7%的患者攜帶臨床意義明確的突變，9.5%的患者攜帶具有潛在臨床價值的突變，提示液體活檢可用于評估CUP 患者的基因組變異，指導(dǎo)靶向藥物治療。

2 腫瘤組織起源基因檢測

隨著腫瘤診療邁入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，多組學(xué)分析在腫瘤溯源中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用潛力?；贜GS 技術(shù)的基因突變、甲基化分析以及液體活檢用于腫瘤溯源仍處于技術(shù)開發(fā)和臨床驗證階段。而基于實時熒光PCR（real-time PCR，RT-PCR）或微陣列平臺的基因表達(dá)譜（gene expression profiling，GEP）檢測則憑借著成熟可靠的檢測方法、簡單便捷的實驗操作成為當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的腫瘤溯源方法。多項研究報道GEP 檢測適用于福爾馬林固定石蠟包埋（formalin-fixed paraffin-embedded，F(xiàn)FPE）組織標(biāo)本，鑒別腫瘤組織起源的準(zhǔn)確率為85%～94.4%［12-14］，顯示出較好的臨床應(yīng)用價值。中國抗癌協(xié)會2022 年發(fā)布的《中國腫瘤整合診治指南》［15］提出對于多原發(fā)和原發(fā)不明腫瘤，推薦采用IHC 和GEP 來確定腫瘤組織起源。下文就境內(nèi)外臨床應(yīng)用較為廣泛的腫瘤組織起源基因檢測進(jìn)行概述。

2.1 Canhelp-Origin

Canhelp-Origin（90 基因表達(dá)譜檢測）是一種基于中國患者人群開發(fā)的體外診斷方法，通過檢測FFPE 腫瘤樣本中90 個特征基因的表達(dá)模式來判斷14 種常見腫瘤類型［16］。多中心回顧性研究結(jié)果顯示在已知原發(fā)灶的323 例原發(fā)性腫瘤和286 例轉(zhuǎn)移性腫瘤中，Canhelp-Origin 的判讀準(zhǔn)確率分別為90.4%（292/323，95%CI：87%～93%）和89.2%（255/286，95%CI：85%～92%）。同時，該研究納入了141 例真實世界的CUP 患者，Canhelp-Origin 通過輔助診斷腫瘤的組織起源，為82.3%（116/141）的患者獲得器官特異性治療提供支持［16］。隨后的一項盲法、多中心臨床試驗納入三家中心單位共1 417 例FFPE 組織樣本，包括694 例低分化或未分化腫瘤。研究結(jié)果顯示Canhelp-Origin 的總體準(zhǔn)確率為94.4%（1 338/1 417，95%CI：93%～96%），在低分化或未分化腫瘤中的判讀準(zhǔn)確率為94.5%（656/694）［14］。此外，多項回顧性研究評估了Canhelp-Origin 在多原發(fā)惡性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝轉(zhuǎn)移性腫瘤和三陰性乳腺癌中的分析性能，發(fā)現(xiàn)Canhelp-Origin 在多種診斷困難腫瘤的原發(fā)灶溯源中具有良好的臨床應(yīng)用價值，總體準(zhǔn)確性為92.0%～97.4%［14］。

國內(nèi)兩項病例報道采用Canhelp-Origin 對CUP患者進(jìn)行原發(fā)灶溯源，患者獲益于基于組織起源的針對性治療，證實了Canhelp-Origin 在CUP 患者溯源診斷和臨床治療中的潛在價值［17-18］。然而，目前尚無前瞻性隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果證實根據(jù)Canhelp-Origin 結(jié)果對CUP 患者進(jìn)行器官特異性治療與經(jīng)驗性化療相比可以改善預(yù)后。一項前瞻性隨機(jī)對照研究（NCT03278600）正在國內(nèi)開展，以進(jìn)一步評估基于Canhelp-Origin 判斷腫瘤類型并采取器官特異性治療是否優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)驗性治療。

2.2 CancerTYPE ID

CancerTYPE ID（92 基因表達(dá)譜檢測）是一種基于美國患者人群開發(fā)的體外診斷方法。該檢測基于RT-PCR 方法分析腫瘤樣本中87 個差異表達(dá)基因和5 個內(nèi)參基因，用于鑒別30 類腫瘤［19］。在多中心臨床驗證中，對790 例FFPE 腫瘤樣本進(jìn)行CancerTYPE ID 分析，總體靈敏度為87%（95%CI：84%～89%），鑒別腫瘤亞型的靈敏度為82%（95%CI：79%～85%）。同時，研究發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性、低分化或有限組織樣本的腫瘤中，CancerTYPE ID 的性能沒有顯著降低［20］。一項前瞻性的盲法研究比較了CancerTYPE ID 與IHC 的準(zhǔn)確性，在122 例已知原發(fā)灶的低分化腫瘤中同時進(jìn)行IHC 和Cancer-TYPE ID 來鑒定腫瘤類型。CancerTYPE ID 的準(zhǔn)確率為79%（96/122；95%CI：71%～85%），而IHC 的準(zhǔn)確率為69%（84/122；95%CI：60%～76%），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）［21］。

一項多中心、前瞻性Ⅱ期臨床試驗招募了289例CUP 患者，評估基于CancerTYPE ID 指導(dǎo)CUP患者進(jìn)行器官特異性治療的臨床療效，并與既往研究的OS 進(jìn)行對比。共有194 例患者接受了CancerTYPE ID 指導(dǎo)下的治療，中位OS 為12.5 個月（95%CI：9.1～15.4 個月），其中對治療敏感的腫瘤類型患者的中位OS 顯著優(yōu)于治療耐藥的腫瘤類型患者（13.4 vs.7.6 個月，P=0.04）［22］。為了進(jìn)一步確定CancerTYPE ID 對于臨床治療決策的影響，一項多中心前瞻性的觀察性研究評估了203 例采用CancerTYPE ID 并接受后續(xù)治療的CUP 患者，檢測結(jié)果共改變了47%的患者的原有治療方案，支持在CUP 患者的診療中應(yīng)充分考慮其組織起源［23］。臨床實踐中，CancerTYPE ID 通過準(zhǔn)確溯源并指導(dǎo)個體化治療，降低了經(jīng)驗性治療的患者比例，提升了CUP 患者的生存率。成本效益分析顯示其增量成本效益比為50 273 美元每質(zhì)量調(diào)整生命年，低于100 000 美元每質(zhì)量調(diào)整生命年的社會意愿支付閾值，具有良好的成本效益［24］。

2.3 Tissue-of-Origin

Tissue-of-Origin（2 000 基因表達(dá)譜檢測）也是一種基于美國患者人群開發(fā)的體外診斷方法。該檢測通過微陣列檢測腫瘤樣本中2 000 個基因的表達(dá)水平來區(qū)分15 種腫瘤類型。一項多中心臨床研究共納入547 例轉(zhuǎn)移性、低分化或未分化的冰凍組織樣本，Tissue-of-Origin 結(jié)果與參考診斷比較后的總體靈敏度為87.8%（480/547，95%CI：84.7%～90.4%）［25］。隨后，在462 例明確診斷的轉(zhuǎn)移性、低分化或未分化的FFPE 樣本中進(jìn)行驗證，總體準(zhǔn)確率為88.5%（409/462，95%CI：85.3%～91.3%）［26］。同時，在三個獨(dú)立實驗室進(jìn)行的重復(fù)性驗證中，一致性為89.3%（133/149）［26］。為了比較Tissue-of-Origin 和IHC 的腫瘤溯源性能，一項盲法、多中心、前瞻性研究將166 例FFPE 轉(zhuǎn)移性腫瘤樣本分別交由病理醫(yī)生進(jìn)行IHC 和Tissue-of-Origin 分析，結(jié)果提示Tissue-of-Origin 和參考診斷的一致性為89.2%，優(yōu)于IHC 的83.3%。在低分化或未分化腫瘤中，Tissue-of-Origin 的準(zhǔn)確率則顯著優(yōu)于IHC（94.1%vs.79.1%，P=0.016）［27］。此外，Hannouf 等［28］發(fā)現(xiàn)Tissue-of-Origin 在CUP 的臨床管理中具有良好的成本效益，與傳統(tǒng)的臨床實踐相比，基于Tissue-of-Origin 的治療策略，增量成本效益比為44 151 美元每質(zhì)量調(diào)整生命年。

3 腫瘤組織起源基因檢測試劑上市概況

目前，境內(nèi)外共有兩款腫瘤組織起源基因檢測試劑獲批上市，見表1。基于微陣列平臺的Tissue-of-Origin 于2010 年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。中國國家藥品監(jiān)督管理局于2022 年批準(zhǔn)了基于RT-PCR 平臺的Canhelp-Origin，用于判別分化程度較差或疑似轉(zhuǎn)移的實體腫瘤的組織起源。

表1 腫瘤組織起源基因檢測試劑獲批概況Table 1 Overview of Approved Tissue of Origin Test

4 展望

CUP 的治療主要有兩種策略，一種是統(tǒng)一方案的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性治療，另一種是根據(jù)最有可能的原發(fā)部位來進(jìn)行器官特異性治療。傳統(tǒng)臨床診療中，根據(jù)臨床及病理特征僅能區(qū)分約20%預(yù)后良好的患者并根據(jù)推測的腫瘤類型進(jìn)行治療，大多數(shù)患者仍無法獲益于傳統(tǒng)的經(jīng)驗性治療，預(yù)后較差。

盡管目前尚缺少最高級別的臨床證據(jù)支持器官特異性治療相較于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗性治療有更好的臨床療效，但是多項非隨機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，采用GEP 預(yù)測CUP 患者的腫瘤組織起源并用于指導(dǎo)患者的后續(xù)治療能顯著改善CUP 患者的預(yù)后，尤其是罹患對治療敏感類型腫瘤的患者。同時，多項衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提示腫瘤組織起源檢測具有良好的成本效益，將該項檢測納入CUP 患者的臨床診療從而對患者進(jìn)行合理分層，有助于減少誤診、提高生存率和改善生活質(zhì)量。

隨著Canhelp-Origin 在中國的上市，預(yù)計超過80%的CUP 病例將通過分析GEP 找到原發(fā)部位，并根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行精準(zhǔn)治療。準(zhǔn)確判斷腫瘤類型并采取器官特異性治療是否優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)驗性治療有賴于正在開展的一項前瞻性、隨機(jī)對照臨床研究（NCT03278600）。在未來，隨著更多臨床證據(jù)的積累，期待分子檢測指導(dǎo)下的個體化治療將逐步改變目前經(jīng)驗性治療的格局。