儲(chǔ)瑋 王明月 張璇

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，在胃腸道惡性腫瘤中其發(fā)生率僅次于胃癌，位居第二位［1］。直腸癌主要治療方案以外科手術(shù)為主，但中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門(mén)及其功能是手術(shù)的難題［2］。Miles 術(shù)式（傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)）雖具有一定療效，但該術(shù)具有創(chuàng)傷性，易對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列生理變化，釋放大量炎性因子，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)。隨著臨床對(duì)直腸癌生物學(xué)特征的不斷研究，諸多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)不僅要完全切除腫瘤，還要盡可能保留肛門(mén)直腸功能，提高患者生活質(zhì)量［3-4］。低位直腸癌保肛手術(shù)則符合上述理念，其在確保完整切除腫瘤的同時(shí)又可保留肛門(mén)的正常功能［5］。本文旨在分析低位直腸癌保肛手術(shù)治療直腸腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白介素-2（Interleukin-2，IL-2）與T 淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年2 月張家口市第五醫(yī)院收治的直腸癌患者103 例，根據(jù)手術(shù)方案分為A 組（低位直腸癌保肛手術(shù)）53 例和B 組（Miles 術(shù)式）50 例。其中B 組男36 例，女14 例，平均年齡（53.27±5.66）歲，平均腫瘤直徑（2.31±0.85）cm，TNM 分期［6］：Ⅰ期21 例，Ⅱ期29 例，分化程度：中分化腺癌31 例，高分化腺癌19 例；A 組男39 例，女14 例，平均年齡（52.58±5.37）歲，平均腫瘤直徑（2.05±0.77）cm，TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期30 例，分化程度：中分化腺癌32 例，高分化腺癌21 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，受試者或家屬已簽署《知情同意書(shū)》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為直腸癌，且符合《WHO 結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)前活組織檢查病理診斷中的應(yīng)用》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②凝血功能正常者；③臨床資料齊全；④意識(shí)、精神正常者，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌癥；②多發(fā)直腸癌腫瘤或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③心肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療

A 組（低位直腸癌保肛手術(shù)）：分離患者乙狀結(jié)腸以及直腸系膜，解剖暴露患者的腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜下靜脈，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，結(jié)扎血管；切除部分直腸，去除腫瘤，包扎縫合［7］。B 組（Miles 術(shù)式）：直腸粘膜下靜脈和動(dòng)脈進(jìn)行常規(guī)游離結(jié)扎處理，采用電刀相應(yīng)處理肛門(mén)周圍50 mm 處皮下組織和全部肛門(mén)括約肌，在左下腹部進(jìn)行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口處理［8］。

1.2.2 采血、離心條件

所有研究對(duì)象均于術(shù)前、術(shù)后采集靜脈血3 mL，及時(shí)送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，10 min，離心半徑10 cm）后采取上清液，放置-40℃冰箱進(jìn)行冷藏，待檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

統(tǒng)計(jì)并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括大便失禁、感染、尿道損傷等。

1.3.2 兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、生存率對(duì)比

患者出院后進(jìn)行36 個(gè)月隨訪，隨訪截止時(shí)間為2023 年2 月，且要求患者來(lái)院復(fù)查，進(jìn)行影像學(xué)、電子腸鏡等檢查，比較患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)n（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

A 組失血量少于B 組，且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

2.2 兩組炎癥因子比較

術(shù)后兩組TNF-α 水平均上升，IL-2 水平均下降，且A 組TNF-α 水平低于B 組，IL-2 水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組TNF-α、IL-2 水平比較（）Table 2 Comparison of TNF-α，IL-2 levels between the two groups（）

表2 兩組TNF-α、IL-2 水平比較（）Table 2 Comparison of TNF-α，IL-2 levels between the two groups（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比較

兩組術(shù)后CD3+、CD4+水平均顯著下降，CD8+水平上升，且A 組CD3+、CD4+水平高于B 組，CD8+水平低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較［（），%］Table 3 Comparison of T lymphocyte subgroup levels between the two groups［（），%］

表3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較［（），%］Table 3 Comparison of T lymphocyte subgroup levels between the two groups［（），%］

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

A 組（3.76%）并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B 組（16.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

2.5 兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率比較

A 組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均顯著低于B組，3 年生存率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率比較［n（%）］Table 5 Comparison of local recurrence rate，metastasis rate and survival rate between the two groups［n（%）］

3 討論

既往臨床以Miles 術(shù)式作為直腸癌手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)具有腫瘤組織切除范圍廣、根治率高等優(yōu)點(diǎn)；但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，該術(shù)亦表現(xiàn)出一系列不足，如：對(duì)肛門(mén)功能損害高、術(shù)后易出現(xiàn)性功能障礙、感染等并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)慢等［9］。低位直腸癌保肛手術(shù)利用雙吻合器技術(shù)、內(nèi)窺鏡切除技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，可完整切除病變組織，保留肛門(mén)外形與功能［10］。有研究報(bào)道［11］，低位直腸癌保肛手術(shù)擁有與Miles 術(shù)式同樣的臨床療效，且可保留肛門(mén)正常的排便功能，利于提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者治療自信心。本次研究顯示，A 組失血量少于B 組，且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)均短于B組。分析主要是因?yàn)椋号cMiles 術(shù)式相比，低位直腸癌保肛手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且無(wú)需切除會(huì)陰及盆底組織，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［12］。

姚遠(yuǎn)等［13］曾報(bào)道，Miles 術(shù)式會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定損傷，使機(jī)體發(fā)生一系列生理病理變化，對(duì)細(xì)胞因子分泌造成影響，如IL-2、TNF-α 等表達(dá)，從而不利于患者術(shù)后恢復(fù)。IL-2 作為免疫系統(tǒng)中的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，其水平降低則可能代表手術(shù)造成免疫抑制。TNF-α 是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞所產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，可參與正常炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)。近年國(guó)外研究顯示，直腸癌患者術(shù)后TNF-α 水平上升，提示手術(shù)損傷程度嚴(yán)重［14］。近年張泉等［15］提出直腸癌發(fā)生與腫瘤微環(huán)境具有密切聯(lián)系，特別是T 淋巴細(xì)胞功能耗竭與腫瘤免疫逃逸相關(guān)。既往有研究顯示，直腸癌患者外周血中CD4+T 淋巴比值下降，CD8+T 淋巴比值上升［16］。本次研究顯示，A 組TNF-α 水平低于B 組，IL-2 水平高于B 組；A 組CD3+、CD4+水平高于B 組，CD8+水平低于B 組。說(shuō)明低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后患者創(chuàng)傷更小，所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)更小，T 淋巴細(xì)胞亞群變化更小。分析原因在于：低位直腸癌保肛手術(shù)保留肛管，徹底清除全腸系膜及周圍血管、淋巴結(jié)、脂肪組織等，有利于緩解應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能。另外，直腸癌術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并非受單一因素影響，與腫瘤部位、大小、形狀、分期、分化程度等諸多因素均有相關(guān)［17］。本次研究顯示，A 組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均顯著低于B 組，3 年生存率高于B 組，再次間接證實(shí)低位直腸癌保肛手術(shù)具有良好臨床療效，且可提高患者生存率，術(shù)后并發(fā)癥少。分析原因在于：在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)，視野廣闊，經(jīng)腹及肛門(mén)聯(lián)合切除吻合暴露良好，有效切除了癌腫組織，降低癌細(xì)胞生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

綜上所述，低位直腸癌保肛手術(shù)治療直腸癌臨床療效良好，術(shù)后對(duì)TNF-α、IL-2 與T 淋巴細(xì)胞亞群影響小，可顯著提高生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。