姜橋 胡月 謝釗

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）指因患者心臟功能異常，導致心血管血液灌溉不能滿足機體需求的心臟循環(huán)功能障礙疾病，是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段［1］。研究表明［2］，CHF 在我國的整體預后不佳，易發(fā)生各種心臟不良事件，致使患者再入院率及病死率較高。因此，及時、準確地判斷患者病情對于后續(xù)具體治療及降低不良心臟事件意義重大。目前，臨床上通常使用美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級標準評估患者心功能狀況，但單獨使用NYHA分級易受患者主觀影響［3］。血清肌紅蛋白（myoglobin，Myo）是一種肌細胞蛋白質(zhì)，在心肌中廣泛存在，對CHF 診斷靈敏，但在其他因素影響下亦會升高，特異性不足［4］，因此，通常需要與其他指標聯(lián)合檢測診斷疾病。肌酸激酶（creatine kinase，CK）心肌酶譜的指標之一，作為心血管疾病的主要診斷指標，能有效評估心肌損傷嚴重程度［5］。脂蛋白（a）［Lipoprotein（a），Lp（a）］是一種血漿蛋白，會促使血小板聚集而形成血栓，前文獻指出［6］，Lp（a）升高會使心臟不良事件發(fā)生率上升。本研究觀察血清Myo、CK、Lp（a）水平與CHF 患者心功能分級的相關(guān)性及對心臟不良事件的預測價值，以期為臨床判斷CHF 病情發(fā)展及預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月在淮南陽光新康醫(yī)院接受治療的CHF 患者126 例作為CHF組，其中，男71 例，女55 例，年齡平均（59.37±8.60）歲，病程平均（7.21±2.07）年；按照NYHA 心功能分級［3］標準分為Ⅱ級組39 例、Ⅲ級組52 例、Ⅳ級組35例。選取同期在本院體檢的健康志愿者59 名作為對照組，其中，男38 名，女21 名，年齡平均（58.81±10.11）歲。兩組性別、年齡對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究知情同意。通過院醫(yī)學委員倫理會批準。

納入標準：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019 年）》［7］中有關(guān)CHF 診斷標準；②對照組經(jīng)體檢確認各項指標正常，身體健康；③CHF 組患者能夠配合隨訪，依從性良好。排除標準：①合并先天性心臟??；②合并血液系統(tǒng)疾病；③合并惡性腫瘤、感染性疾病或肝腎疾??；④臨床或隨訪資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

采集對照組體檢當日空腹及CHF 組患者入院次日清晨空腹靜脈血5 mL 置于EDTA 抗凝管中，離心后（3 000 r/min，時間10 min，離心半徑：15 cm）取上層清液，置于-40℃環(huán)境中保存待檢。采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀器采用膠體金棉衣層析分析儀（廠家：廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司，型號：MAGLUMI 4000，廠家：北京樂普診斷科技股份有限公司，型號：LEPU Quant800）檢測血清Myo、CK、Lp（a）水平。

1.2.2 心臟不良事件發(fā)生情況

CHF 患者出院后進行3 個月的隨訪，隨訪方式主要為門診、電話及線上形式。記錄CHF 患者期間心律失常、心力衰竭再次入院、心機梗死等不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生MACE 將CHF患者分為MACE 組（n=41）和無MACE 組（n=85）。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 CHF 組與對照組血清Myo、CK、Lp（a）水平比較

CHF 組血清Myo、CK、Lp（a）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 CHF組與對照組血清Myo、CK、Lp（a）水平比較（）Table 1 Comparison of serum Myo，CK and Lp（a）levels between CHF group and control group（）

表1 CHF組與對照組血清Myo、CK、Lp（a）水平比較（）Table 1 Comparison of serum Myo，CK and Lp（a）levels between CHF group and control group（）

2.2 CHF 患者血清Myo、CK、Lp（a）與NYHA 分級的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，NYHA 分級與血清Myo、CK、Lp（a）水平均呈正相關(guān)（r=0.532，0.597，0.518；均P＜0.05）。

2.3 CHF 組間NYHA 不同分級血清Myo、CK、Lp（a）水平比較

血清Myo、CK、Lp（a）水平在CHF 組不同心功能分級中的表達：均為Ⅳ級組＞Ⅲ級組＞Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CHF 組間NYHA 不同分級血清Myo、CK、Lp（a）水平比較（）Table 2 Comparison of serum Myo，CK and Lp（a）levels in different NYHA grades among CHF groups（）

表2 CHF 組間NYHA 不同分級血清Myo、CK、Lp（a）水平比較（）Table 2 Comparison of serum Myo，CK and Lp（a）levels in different NYHA grades among CHF groups（）

注：與Ⅱ級組比較，aP＜0.05；與Ⅳ級組比較，bP＜0.05。

2.4 MACH 發(fā)生的單因素分析

126 例患者兩組患者性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MACE 組血清Myo、CK、Lp（a）水平及NYHA 分級為Ⅳ級比率均高于無MACE 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MACH 發(fā)生的單因素分析［n（%），（）］Table 3 Univariate analysis of MACH occurrence［n（%），（）］

表3 MACH 發(fā)生的單因素分析［n（%），（）］Table 3 Univariate analysis of MACH occurrence［n（%），（）］

2.5 MACH 發(fā)生的多因素分析

多元Logistic回歸分析顯示，血清Myo、CK、Lp（a）、NYHA 分級為Ⅳ級是CHF 患者MACE 發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 MACH 發(fā)生的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of MACH occurrence

2.6 血 清Myo、CK、Lp（a）對CHF 患者發(fā) 生MACE 的預測價值

ROC 曲線分析顯示，Myo、CK、Lp（a）預測CHF 患者MACE 發(fā)生的曲線下面積（AUC）分別為0.795、0.813、0.793，三者聯(lián)合檢測的AUC 為0.916，高于單一檢測（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 ROC 曲線Fig. 1 ROC curve

表5 血清Myo、CK、Lp（a）對CHF 患者發(fā)生MACE 的預測價值Table 5 The predictive value of serum Myo，CK and Lp（a）for MACE in CHF patients

3 討論

CHF 患者的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、胸悶及疲倦等，給患者家庭及個人生活造成極大不便。同時，CHF 處于緩慢進展狀態(tài)，對心血管功能的影響機制十分復雜，會使患者心臟電生理功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能及血流動力學等均處于異常狀態(tài)，會導致MACE 風險增加，使患者出現(xiàn)預后不良的情況。本研究中對CHF 患者進行隨訪的MACE發(fā)生例數(shù)為41 例，發(fā)生率為32.54%，與夏琀等調(diào)查結(jié)果相近［8］。因此，準確評估疾病進程及預測不良預后對于CFH 患者的治療意義重大。

本研究顯示，CHF 組血清Myo、CK、Lp（a）水平均高于對照組，表明以上指標在CHF 患者中均表達異常，與既往研究［9］結(jié)果相似。Myo 屬于色素類蛋白，主要分布于心肌細胞線粒體外膜上，是心肌活性氧的來源通道，在正常生理狀態(tài)下，其水平較低，當出現(xiàn)心力衰竭后，心肌細胞會釋放大量Myo 至外周血液中。且有研究［10］表明，越高水平的Myo 表示心肌損傷越嚴重，而本研究中，隨CHF患者心功能嚴重程度的增加，Myo 水平亦不斷上升，并與NYHA 分級呈正相關(guān)，提示Myo 水平能一定程度上反應CHF 患者心功能狀況，與上述觀點結(jié)論吻合。CK 是心肌酶譜的一種，主要存在與骨骼肌及心肌中，當心肌損傷時，會分泌大量CK 進入外周血中，導致體內(nèi)CK 水平上升［11］。本研究結(jié)果顯示說明CHF 患者心功能損傷程度與CK 水平具有一定相關(guān)性，與戴恩云等［12］對心力衰竭患者與心肌酶譜研究結(jié)果不盡相同。Lp（a）是由載脂蛋白a 通過氧化磷脂與載脂蛋白b 構(gòu)成一個單二硫鍵連接組成，易被氧化而附著與血管壁上，Lp（a）升高會在動脈粥樣硬化及血栓形成過程中影響到心血管系統(tǒng)，已被證實與心力衰竭密切相關(guān)［13］。而進一步研究發(fā)現(xiàn)，隨CHF 患者NYHA 心功能分級提高，Lp（a）水平不斷上升，且與NYHA分級呈正相關(guān)，提示Lp（a）在反映心功能方面具有一定的價值，與蘇璟璟［14］研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，MACE 組血清Myo、CK、Lp（a）水平均高于無MACE 組，表明上述指標升高均與MACE 發(fā)生具有一定相關(guān)性。而進一步通過多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清Myo、CK、Lp（a）是CHF患者MACE 發(fā)生的影響因素。可能是因為：Myo 水平上升使冠狀動脈受損，影響心臟瓣膜開合功能，造成局部心肌缺血及再灌注損傷等，進而增加了心臟不良事件發(fā)生風險［15］；CK 是確定心肌損傷及細胞膜通透性的指標之一，同時，有研究表明［16］，CK 可以預示MACE 發(fā)生風險；高水平的Lp（a）水平會對內(nèi)皮細胞產(chǎn)生促炎及氧化作用，導致內(nèi)皮功能障礙、炎癥細胞遷移和浸潤及氧化應激反應，而這些病理生理過程共同導致MACE的發(fā)生率升高［17］。

綜上所述，血清Myo、CK、Lp（a）水平在CHF 患者體內(nèi)表達異常，且隨NYHA 分級的增加而上升，可以在一定程度上反應心功能狀況；同時，聯(lián)合檢測上述指標水平對于預測CHF 心臟不良事件具有良好的診斷效能，可為CHF 患者預后提供參考依據(jù)。